PFA Pension - Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom grundet tidligere diagnose

Klageren var omfattet af en gruppeforsikring med dækning ved kritisk sygdom i PFA Pension. Han klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen i anledning af en anmeldt kritisk sygdom. PFA Pension afviste at yde forsikringsdækning med henvisning til, at klageren tidligere havde fået stillet samme diagnose.

Klagerens påstande

Klageren anmeldte en ballonudvidelse foretaget d. 19. november 2012. Han anførte, at han i 2005 havde fået en blodprop i kranspulsåren med efterfølgende forringet pumpeevne og behandling med ballonudvidelse og stent. Han gjorde gældende, at der var tale om to forskellige sygdomsforløb, idet diagnosen i 2005 var blodprop og diagnosen i 2012 var forkalkning. Han henviste til, at der i forsikringsbetingelserne for cancer var en tidsmæssig begrænsning, og at det samme burde gælde for hjertepatienter. Klageren påpegede, at der var gået over 7 år og 4 måneder fra første hændelse i 2005 til den anden i 2012.

Klageren påstod, at PFA skulle opfylde forsikringens løfte om udbetaling ved kritisk sygdom opstået d. 19. november 2012.

Selskabets argumenter

Selskabet anførte, at klageren både før og efter forsikringens tegning havde fået foretaget en ballonudvidelse, som opfyldte kriterierne i § 7, stk. 2 i forsikringsbetingelserne. Selskabet henviste til, at undtagelsesbestemmelsen i § 10 gjaldt uanset hvor lang en periode, der var gået mellem de to diagnoser, og at det ikke havde nogen relevans for sagen, om der var sammenhæng mellem diagnoserne. Selskabet henviste til en tidligere ankenævnskendelse.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde ret til udbetaling af forsikringssummen. Nævnet henviste til forsikringsbetingelsernes § 10, stk. 1, idet de to diagnoser (ballonudvidelse og indsættelse af stent i både 2005 og 2012) begge måtte antages at opfylde kriterierne i § 7, nr. 2. Klagerens øvrige anførsler kunne ikke føre til et andet resultat.