Afslag på udbetaling af invalidepension grundet manglende dokumentation for erhvervsevnetab

Klageren havde via sin bank tegnet en gruppelivsforsikring med "Tab af Erhvervsevne Basis" i PFA Pension. Hun klagede over, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning i forbindelse med et anmeldt erhvervsevnetab.

Selskabet afviste at udbetale invalidepension, da de mente, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for, at klagerens erhvervsevne var nedsat med halvdelen eller mere.

Den tegnede forsikring dækker fuld invalidepension, hvis forsikredes erhvervsevne er nedsat med 2/3 eller mere, og halv invalidepension, hvis erhvervsevnen er nedsat med mellem halvdelen og 2/3. Der er en karensperiode på 3 måneder. Ifølge betingelserne er der mulighed for 6 måneders udbetaling i forhold til forsikredes erhvervsevne inden for tidligere beskæftigelse og uddannelser, hvorefter vurderingen overgår til den generelle erhvervsevne.

Klageren, født i 1957, har en baggrund med realeksamen, EFG-uddannelse, HH (økonomisk linie), merkonomeksamen i regnskabsvæsen og revision, og har været registreret revisor. Hun har taget forskellige skatte- og regnskabsmæssige kurser på Forvaltningshøjskolen og har et PC-kørekort basic fra 2006/7. Hun har arbejdet som revisorelev, assistent i en kommune, fuldmægtig med kontrol og sagsbehandling af regnskaber, sekretær, overassistent og revisorassistent. Senest arbejdede hun i en midlertidig ansættelse som assistent med telefonbetjening, behandling af regnskabsbilag og betaling af regninger fra oktober 2007 til oktober 2008. Hun var ledig indtil sin sygemelding den 13. januar 2012.

Helbredsoplysninger

• Generel helbredsattest fra 15. marts 2012 beskriver en skade på venstre knæ for 16 år siden i forbindelse med badminton, efterfulgt af slidgigt i knæene og operation for ødelagt menisk og korsbånd. Hun er konstateret hypermobil, hvilket har kompliceret genoptræningen. Hun har tilbagevendende gener fra venstre knæ, smerter og bevægeindskrænkning. Hun har også symptomer fra lænderyggen opstået i forbindelse med graviditet og fødsel. Fysioterapeut har konstateret en belastning omkring 4. lændehvirvel, men har foreslået raskmelding, hvilket klageren er uenig i.
• Opfølgning af sygedagpengesag fra jobcentret den 21. marts 2012 angiver diagnoserne lænderygssmerter uden specifikation og opereret for traumatisk læsion af menisk og korsbånd i venstre knæ. Det vurderes, at hun ikke kan påtage sig ryg- eller knæbelastende tungere arbejde og ikke kan sidde i samme stilling i længere tid. Det er for tidligt at udtale sig om prognosen.
• Journal fra ortopædkirurgisk ambulatorium af 7. maj 2012 beskriver smerter i begge knæ, tidligere operation med venstresidig korsbåndsrekonstruktion og for medial menisklæsion. Røntgen viser begyndende artrose i venstre knæ medialt og afsmalnet mellemrum svarende til L5/S1. Hun har bækkenløsning og kan benytte kondicykel til optræning af knæene. Afsluttes uden yderligere kontrol.
• Fysioterapeutisk udtalelse af 7. september 2012 beskriver en sammenfalden holdning i brystryggen og et øget lændesvaj som følge af nedsat styrke- og udholdenhed i kropsstammemuskulaturen. Hun har smerter under hælene og slidgigt i begge knæ. Hun har trænet i træningsmaskiner, men har fortsat smerter. Hun føler en fremgang, men også at hun bliver mere stresset, når hun skal i gang med at arbejde igen.
• Fornyet opfølgning af sygedagpengesag af 9. juli 2012 angiver, at speciallæge i ortopædisk kirurgi ikke finder bækkenløsning, men slidgigt i ryg og knæ. Lægen mener, at klageren er fuldt arbejdsdygtig i ikke knæ- og rygbelastende arbejde, hvilket klageren er uenig i. Hun må tage smertestillende for at sove og kan ikke træne hos fysioterapeut eller gennemføre pilates på grund af ryg-/bækkensmerter.
• Speciallæge i ortopædisk kirurgi har i erklæring af 5. juli 2012 anført, at klageren har begyndende slidgigt i venstre knæ og afsmalnet mellemrum mellem nederste lændehvirvel og første sacralhvirvel. Tilstanden skønnes at være stationær, dog med risiko for yderligere udvikling af slidgigt i venstre knæ. Det skyldes, at undersøgte er fuld arbejdsdygtig fraset knæ- og rygbelastende arbejde.

Selskabet afviste i brev af 23. oktober 2012 at udbetale ydelser ved tab af erhvervsevne, da de vurderede, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkeligt omfang. Klageren anmodede om en revurdering af sagen den 24. oktober 2012.

Psykologerklæring

Psykologerklæring af 15. august 2012 angiver diagnoserne belastningsreaktion og accentuerede personlighedstræk. Der er tale om ryg-, lænde- og knæsmerter samt kronisk belastningsreaktion. De samlede belastninger har medført, at træk som svag emotionalitet i sociale relationer, tendens til kaos og manglende struktur samt træk af enspændertypologi er trådt tydeligere frem og medvirker til at reducere funktionsniveauet. Psykisk er hun grådlabil og skrøbelig. Kognitivt er hun præget af visse opmærksomheds- og koncentrationsvanskeligheder. Moderrollen kræver fysisk og emotionelt meget af hende. Det vurderes at være urealistisk at anlægge et fuldtidsperspektiv på klagerens fremtidige tilknytning til arbejdsmarkedet. Optimalt set bør der planlægges et længerevarende tilbagevendingsforløb til arbejdsmarkedet.

Selskabet gennemgik sagen på ny og fastholdt i brev af 7. januar 2013, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkeligt omfang, selvom de tog højde for psykologerklæringen. De lagde vægt på, at der ikke var mistanke om psykisk lidelse eller en psykisk diagnose af væsentlig sværhedsgrad.

Klageren indsendte klage til nævnet den 11. februar 2013 med krav om udbetaling ved tab af erhvervsevne med 169.500 kr. årligt. Hun anførte, at hun har store smerter i lænd/ryg, knæ og jævnligt i nakke og mellem skulderblade, slidgigt i knæ og ryg, er hypermobil og har bækkendysfunktion. Hun er psykisk ekstrem sårbar og tåler ikke stress. Hun har siden november 2012 været i arbejdsprøvning, men har måttet nedsætte timetallet på grund af smerter. Hun mener, at forsikringsselskabet ikke tillægger materiale fra fysioterapeut og kommune betydning.

Selskabet fastholdt sin afgørelse over for nævnet i brev af 5. marts 2013. De gjorde opmærksom på, at hensynet til, at forsikrede er alene med et 2-årigt barn, ikke indgår i deres vurdering af hendes erhvervsevne, da erhvervsevnenedsættelsen skal skyldes sygdom eller ulykke. De anførte, at forsikrede anses af speciallæge for at kunne stå fuldt til rådighed for arbejdsmarkedet fraset knæ- og rygbelastende arbejde, at forsikredes første fysioterapeut i marts 2012 vurderer, at forsikrede bør raskmelde sig, at forsikredes anden fysioterapeut vurderer, at der er fremgang i juni 2012, at forsikredes knægener har været til stede i 16 år, og at hun i denne periode har kunnet arbejde fuldtid, at forsikredes ryggener kom i forbindelse med hendes graviditet i 2010, og derfor kan det undre, at hun først blev sygemeldt i 2012, hvor belastningen på hendes lænd (graviditeten) var overstået, at forsikrede alene tager håndkøbssmertestillende medicin, at psykolog i august 2012 finder, at forsikrede har skånehensyn i forhold til ikke stressende arbejdsmiljø, samt at forsikrede i august 2012 selv ser sig i stand til at arbejde, men ikke på fuld tid.

Nævnet fandt efter en gennemgang af sagen, herunder de lægelige og kommunale akter, at det ikke var bevist, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.