PFA Pension: Afslag på invalidepension efter faldulykke

Sagen drejer sig om en pædagog født i 1971, der har en firmapensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne i PFA Pension. Klageren søgte om præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension efter at være blevet sygemeldt den 6. juni 2011.

Sagens omstændigheder:

• Klageren faldt på et glat fortov den 8. februar 2010 i forbindelse med sit arbejde som pædagog, hvor han slog både ryggen og hovedet. Han var efterfølgende sygemeldt i perioder og blev forsøgt omplaceret i sit job.
• Den 27. september 2011 blev han afskediget på grund af sygdomsfrekvensen og manglende mødestabilitet. Han overgik herefter til sygedagpenge og fik bevilget offentlig førtidspension fra den 1. april 2012. Arbejdsskadestyrelsen vurderede klagerens varige mén efter ulykken til 15 %, og hans tab af erhvervsevne blev vurderet til 75 %.
• Klageren ansøgte om præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension den 27. oktober 2011, hvor han beskrev sin helbredstilstand som præget af konstant hovedpine, nakkesmerter, synsforstyrrelser og kognitive problemer.
• Selskabet afviste at yde forsikringsdækning med henvisning til, at det ikke var dokumenteret, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad.

Parternes argumenter:

• Klageren anførte, at hans erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, og at han derfor havde krav på præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension. Han henviste til Arbejdsskadestyrelsens vurdering af erhvervsevnetabet på 75 % og de lægelige oplysninger i sagen.
• PFA Pension fastholdt, at det ikke var dokumenteret, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Selskabet henviste til, at klageren bevægede sig frit, ikke virkede forpint, havde oplevet en bedring i sine rygsmerter, ikke havde påvirket nattesøvn, var i stand til at sidde i flere timer foran computeren, styrketræne og havde anskaffet en kajak. Selskabet anførte desuden, at klageren alene tog svagt smertestillende medicin, og at der ikke var objektive fund, der kunne forklare klagerens vedvarende klager.

Nævnets flertal bestemte, at PFA Pension skulle anerkende, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, og at han som følge heraf havde krav på præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension fra karenstidens udløb, 3 måneder efter lønophør.

Begrundelse for afgørelsen:

• Flertallet lagde vægt på, at klageren havde helbredsmæssige gener efter et faldtraume i februar 2010, og at disse gener påvirkede hans erhvervsevne.
• Kommunen havde bevilget klageren offentlig førtidspension, og Arbejdsskadestyrelsen havde vurderet erhvervsevnetabet til 75 %.
• Efter en samlet bedømmelse af sagens oplysninger fandt flertallet det godtgjort, at klageren ikke længere var i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.
• Erhvervsevnen måtte således anses for nedsat i dækningsberettigende grad i forsikringsbetingelsernes forstand, og dette fandtes at have været tilfældet i hvert fald siden klagerens lønophør ved udgangen af oktober 2011.
• Selskabet havde således ikke været berettiget til at afvise forsikringsdækning.