Afvisning af dækning for hospitalsophold i USA trods fejlagtig betalingsgaranti fra forsikringsselskab

En ung kvinde tegnede en ungdomsrejseforsikring hos Gouda Rejseforsikring for en længere rejse. Ved købet fravalgte hun bevidst dækning i USA, og policen dækkede derfor kun 'Verden ekskl. USA'. Under en mellemlanding på Hawaii på vej fra Nepal blev hun akut syg og måtte indlægges på et privathospital. Hospitalsregningen løb op i ca. 25.000 USD.

Selskabets alarmcentral blev kontaktet, og i den akutte situation blev det overset, at policen ikke dækkede i USA. Selskabet meddelte derfor fejlagtigt klagerens rejsefælle, at der blev stillet betalingsgaranti. Først to dage senere, den 19. november 2012, opdagede selskabet fejlen og meddelte både klageren og hospitalet, at forsikringen alligevel ikke dækkede.

Parternes påstande

Klageren krævede, at selskabet skulle dække 75% af hospitalsudgifterne. Hun anerkendte, at policen ikke dækkede i USA, men argumenterede for, at selskabets fejlagtige betalingsgaranti havde afholdt hendes forældre (begge læger) fra at gribe ind. De kunne potentielt have vurderet nødvendigheden af dyre tests og behandlinger og dermed reduceret omkostningerne. De mente, at regningen blev unødigt høj, fordi den blev udstedt til et forsikringsselskab.

Gouda Rejseforsikring afviste dækning med henvisning til den klare undtagelse i policen. Selskabet beklagede fejlen fra alarmcentralen, men anførte, at den skete i en presset situation, og at den blev rettet hurtigt. De argumenterede for, at klageren ikke led et dokumenteret tab som følge af fejlen, da hun allerede var indlagt og modtog nødvendig behandling. Desuden burde klageren selv have vidst, at garantien var en fejl, da hun var bekendt med sin polices begrænsninger.

Selskabet påpegede også, at klageren havde opgivet en forkert afrejsedato fra Danmark. De vurderede oprindeligt, at dette kunne gøre policen ugyldig efter Forsikringsaftaleloven § 4, men korrigerede senere deres vurdering til, at forholdet var omfattet af Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 2, og tilbød at genoprette forsikringen.

Afvisning af krav

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at pålægge forsikringsselskabet at dække ambulance- og hospitalsudgifterne, hverken helt eller delvist. Klageren fik dermed ikke medhold.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnets afgørelse er baseret på følgende punkter:

• Det er ubestridt, at klagerens ungdomsrejseforsikring var tegnet uden dækning i USA. Som udgangspunkt er der derfor ikke dækning for hospitalsopholdet på Hawaii.
• Selskabet meddelte klageren, at de ikke ville dække udgifterne, allerede dagen efter de fejlagtigt havde oplyst om en betalingsgaranti. Fejlen blev således rettet hurtigt.
• Nævnet var enig med selskabet i, at klageren selv burde have indset, at tilsagnet om dækning var givet på et forkert grundlag, da hun selv bevidst havde fravalgt dækning i USA ved køb af forsikringen.
• Det blev ikke anset for godtgjort, at selskabets midlertidige fejl påførte klageren et økonomisk tab, der var større end de udgifter, hun under alle omstændigheder ville have haft. Hun var allerede indlagt og i behandling, da selskabet blev kontaktet.