Sag om afvisning af erhvervsevnetabsdækning og ændring af forsikringsbetingelser

Sagens omstændigheder

Klageren havde en erhvervsevnetabsforsikring i SEB Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at yde dækning for hendes erhvervsevnetab efter den 1. september 2006. Hun klagede også over, at selskabet havde vurderet hendes erhvervsevne ud fra nye forsikringsbetingelser, der trådte i kraft den 1. januar 2007.

Klageren, født i 1959, var oprindeligt butiksuddannet og arbejdede som trykkeriassistent, indtil hun blev sygemeldt den 26. januar 2005 på grund af stress/depression og senere diagnosticeret med ADHD. Hun genoptog kortvarigt arbejdet i marts 2005, men blev endeligt sygemeldt i april 2005.

Selskabet bevilgede helbredsbetingede ydelser fra den 30. januar 2006 til den 1. september 2006, men stoppede udbetalingerne, da klageren overgik til revalideringsydelse. Selskabet mente, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen efter den 1. september 2006, og at de nye forsikringsbetingelser var ændret med rette. Selskabet henviste også til, at eventuelle ydelser før den 12. marts 2009 var forældet efter Forsikringsaftaleloven § 29.

Parternes argumenter

Klagerens advokat argumenterede for, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen før den 1. januar 2007, og at de gamle forsikringsbetingelser derfor skulle anvendes. Advokaten henviste til lægeerklæringer og arbejdsprøvninger, der viste, at klageren havde betydelige begrænsninger i sin arbejdsevne. Advokaten anførte også, at selskabets varsling om ændrede forsikringsvilkår ikke kunne få virkning for klageren.

Selskabet fastholdt, at klageren ikke opfyldte betingelserne for dækning efter den 1. september 2006, og at de var berettiget til at ændre forsikringsbetingelserne. Selskabet anførte, at klageren var i stand til at arbejde 20 timer om ugen, og at hendes begrænsninger delvist skyldtes sociale forhold. Selskabet gjorde også passivitet og forældelse gældende.

Ankenævnet fandt, at det ikke var bevist, at klagerens erhvervsevne efter den 1/9 2006 havde været nedsat med mindst halvdelen på grund af sygdom eller ulykkestilfælde. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde dækning efter denne dato. Nævnet fandt heller ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde ændret forsikringsbetingelserne pr. 1/1 2007. Klageren fik derfor ikke medhold.