Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (ARVD) – PBU Pædagogernes Pensionskasse

Klageren, født i 1959, havde en forsikring hos PBU Pædagogernes Pensionskasse, der dækkede visse kritiske sygdomme. Hun klagede over, at selskabet afviste at udbetale forsikringssummen, efter hun blev diagnosticeret med ARVD (Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia) og fik indsat en ICD-enhed.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at hendes sygdom burde dækkes, da PBU's liste over kritiske sygdomme nævner muskelsvind og hjertesygdomme, og hun betragter hjertet som en muskel.
• Hun mente, at hendes tilstand, venstre ventrikel dysplasi, medførte risiko for transplantation, hvilket burde udløse dækning.
• Klageren henviste til, at hendes bror havde fået udbetalt kritisk sygdom for samme lidelse.

Selskabets argumenter

• Selskabet afviste kravet, da ARVD ikke er specifikt nævnt på listen over dækningsberettigende diagnoser i forsikringsbetingelserne.
• PBU dækker visse hjertekarsygdomme og muskelsvind, men ikke hjertesvigt eller muskelsvind i hjertet, medmindre det fører til hjertetransplantation.
• Selskabet anførte, at selvom klagerens diagnose kunne sammenlignes med dækkede diagnoser, gav forsikringsbetingelserne kun mulighed for udbetaling ved specifikt nævnte diagnoser.

Yderligere bemærkninger

• Klageren fremhævede, at sygdommen er arvelig i hendes familie, og at flere familiemedlemmer er døde af den.
• Hun henviste til punkterne hjertekirurgi, muskelsvind og organtransplantationer på PBU's sygdomsliste.

Nævnet fandt, at klagerens diagnose ARVD (Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia) ikke er dækningsberettigende ifølge forsikringsbetingelserne. Nævnet kunne derfor ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom, da diagnosen ikke opfyldte kriterierne for de specifikt opregnede sygdomstilfælde i forsikringsbetingelserne.