Ménerstatning efter faldulykke: Tvist om årsagssammenhæng mellem nakkegener og ulykke

Klageren havde en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klagede over størrelsen af den udbetalte ménerstatning efter et fald den 12. marts 2011. Klageren mente, at faldet havde medført gener i nakke og fingre, udover de allerede anerkendte skader i skulder og lænd. Selskabet havde efterfølgende udbetalt en ménerstatning svarende til en méngrad på 12 %, men afviste yderligere udbetaling med henvisning til manglende dokumentation for årsagssammenhæng mellem klagerens gener i nakke og fingre og ulykken.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte faldet den 25. maj 2011, hvor han beskrev skader på venstre skulder og lænd.
• En statusattest fra 2009 viste tidligere problemer med klagerens nakke og skulder.
• En begyndelsesattest fra 9. september 2011 nævnte smerter i venstre hofte og skulder, samt slidgigt i hoften.
• Selskabet anerkendte gener i venstre skulder og hofte, men afviste nakkegener og fingersmerter, da de ikke fremgik af den første begyndelsesattest.
• Klageren uddybede i et brev af 26. september 2011, at han havde smerter i nakke, fingre, hofte og ryg.
• En patientjournal fra 15. november 2011 beskrev klagerens nakkesmerter og udstråling til fingrene.
• En ny begyndelsesattest af 14. august 2012 nævnte konstante smerter i lænd, hofte, skulder, arm og nakke.
• Klageren anførte i sin klage af 21. august 2012, at Tryg ikke ville fremsende en ny attest til dokumentation af nakke- og fingersmerter, og at overlægens dokumentation ikke blev accepteret.
• Selskabet bemærkede den 19. oktober 2012, at den endelige stillingtagen afventede en speciallægeerklæring.
• En speciallægeerklæring af 20. november 2012 beskrev klagerens tidligere sygdomme og det aktuelle ulykkestilfælde, samt en undersøgelse af klagerens bevægelighed og smerter.
• Selskabet fastholdt den 19. december 2012, at der ikke var lægelig dokumentation for, at klageren havde beskadiget nakke og tommelfinger ved ulykken.
• Klageren påpegede den 16. februar 2013, at speciallægen ikke skulle undersøge nakke og fingre, og at Tryg vildledte Ankenævnet.

Parternes argumenter

• Klageren argumenterede for, at han havde pådraget sig skader i nakken og fingrene som følge af faldet, og at disse skader burde medføre en højere méngrad.
• Selskabet argumenterede for, at der ikke var tilstrækkelig lægelig dokumentation for en årsagssammenhæng mellem klagerens gener i nakke og fingre og ulykken, og at de forudbestående gener skulle fratrækkes ved vurderingen af méngraden.

Forsikringsbetingelser

• Forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade.
• Der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning.
• Forsikringen dækker ikke følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom, skader på kroppen sket som følge af nedslidning, eller følger efter tandlæge-, læge- og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Nævnet fandt, at en méngrad på mere end 12 % ikke var godtgjort og der var derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale yderligere ménerstatning. Klageren fik derfor ikke medhold.