Forenede Gruppeliv: Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom grundet diagnose efter fratrædelse

Klageren havde via sit tidligere ansættelsesforhold en forsikring, der dækkede visse kritiske sygdomme. Hun klagede over, at Forenede Gruppeliv havde afvist at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom (kræft).

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at sygdommen ikke blev diagnosticeret i forsikringstiden, da klagerens sygdom blev diagnosticeret efter hendes fratrædelse den 31. januar 2012. Selskabet modtog klagerens ansøgning om udbetaling den 1. maj 2012.

Af patientjournal af 23. januar 2012 fremgik henvisning til sigmoideoskopi som cancerpakke pga. abdominalsmerter samt afføring med blod og slim. Af journal af 30. januar 2012 fremgik konstatering af kræft i tyktarm/endetarm, planlagt coloskopi den 2. februar 2012. Histologisvar af 2./3./6. februar 2012 viste adenokarcinom med karinvasion.

Klageren anførte, at hun var blevet henvist til kikkertundersøgelse den 23. november 2011, men pga. ventetid først fik foretaget undersøgelsen den 2. februar 2012, hvor en svulst blev konstateret. Hun anførte, at canceren var opstået i hendes arbejdsperiode, og at hun ikke var blevet oplyst om muligheden for at videreføre sin gruppelivsforsikring. Hun mente, at selskabet burde påtage sig sin forpligtelse.

Selskabet bemærkede, at klageren havde konsulteret egen læge i august og november 2011 pga. forstoppelse og smerter. Coloskopi blev ordineret den 23. november 2011. Den 30. januar 2012 fremgik af notat fra egen læge, at en sigmoideoskopi havde vist inflammation i rectum, og at coloskopi var planlagt til den 2. februar 2012. Den patologiske undersøgelse den 6. februar 2012 viste kræft. Da forsikringen ophørte den 31. januar 2012, og diagnosen først blev stillet den 6. februar 2012, fastholdt selskabet, at dækningen var ophørt.

Klageren oplyste, at Forenede Gruppeliv ikke havde orienteret hende om, at forsikringen ophørte ved fratrædelse, og at hun kunne have fortsat den. Hun henviste til lang sagsbehandlingstid i systemet og få dages overskridelse af forsikringens udløbsdato. Hun mente, at dårlige sammenfald burde komme hende til gode.

Selskabet oplyste, at det ikke var deres ansvar at informere om ophør af forsikringen, da de ikke havde kendskab til udtrædelse af gruppelivsordningen. Denne information blev udelukkende givet af gruppeledelsen.

Ankenævnet fandt, at klageren tidligst den 6. februar 2012 fik stillet diagnosen, efter at hendes ansættelse var ophørt. Da klageren på dette tidspunkt ikke længere var omfattet af dækningen ved kritisk sygdom, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse. Forsinkelse i sundhedssystemet kunne ikke ændre dette resultat.

Nævnet fandt heller ikke anledning til at kritisere selskabets sagsbehandling i øvrigt.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.