Afgørelse om afvisning af udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom grundet manglende ansøgning før dødsfald

Sagen drejer sig om et krav om udbetaling af en forsikringssum efter en forsikring mod visse kritiske sygdomme i PensionDanmark. Forsikringstageren døde kort tid efter at være blevet diagnosticeret med kræft, og inden ansøgningen om udbetaling af forsikringssummen var modtaget af selskabet.

Sagens omstændigheder

• Forsikringstageren blev den 15. marts 2012 PET/CT-skannet, og den 16. marts 2012 viste scanningen tegn på malignitet i lunger, knogler, bløddele og lever.
• Forsikringstageren døde den 24. marts 2012.
• Den 21. marts 2012 underskrev forsikringstagerens ven side 1 af ansøgningen om engangsbeløb ved visse kritiske sygdomme. Side 2 blev udfyldt og underskrevet af hospitalet uden dato.
• Ansøgningen blev faxet til selskabet den 13. april 2012.

Klagerens påstande

• Klageren, som er forsikringstagerens far, anfører, at hospitalet havde pligt til at oplyse pensionsmyndigheden om diagnosen allerede den 16. marts 2012, selvom der ikke forelå en ansøgning.
• Klageren mener, at PensionDanmark derfor må have modtaget oplysninger om forsikringstagerens kritiske sygdom.
• Klageren anmoder om, at engangsbeløbet udbetales til forsikringstagerens kæreste.

Selskabets påstande

• Selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen, da ansøgningen ikke var modtaget inden forsikringstagerens død, jf. forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 13.
• Selskabet henviser til, at det er en betingelse for udbetaling, at PensionDanmark har modtaget ansøgningen inden medlemmets død.
• Selskabet anfører, at hospitalet først kan sende journaloplysninger til PensionDanmark, når der foreligger fuldmagt hertil, og at Patientregistrets oplysninger ikke er tilgængelige for PensionDanmark uden fuldmagt.

Ankenævnet traf afgørelse om, at klageren ikke fik medhold.

Nævnets flertal fandt, at forsikringsbetingelsernes vilkår om, at udbetaling ikke sker, hvis medlemmet dør før selskabet modtager skriftlig ansøgning, rejser spørgsmål i relation til Forsikringsaftaleloven § 21 og Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6. Flertallet fandt dog, under henvisning til ydelsens personlige karakter og formålet med dækningen, ikke anledning til at tilsidesætte selskabets afgørelse.

Nævnets mindretal lagde vægt på, at ansøgningen var modtaget, og side 1 var udfyldt kort før dødsfaldet, men side 2 ikke nåede at blive udfyldt af hospitalet inden dødsfaldet. Mindretallet fandt, at vilkåret i forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 13, reelt er en anmeldelsesfrist, der ikke kan gøres gældende, og at selskabet derfor skulle udbetale forsikringssummen.