Afvisning af dækning for kritisk sygdom: Tvist om klassificering af bugspytkirteltumor som godartet eller ondartet

En forsikringstager klager over, at hendes forsikringsselskab, Forenede Gruppeliv, har afvist at udbetale en forsikringssum for kritisk sygdom efter, at hun fik fjernet en tumor i bugspytkirtlen.

Parternes påstande

Klageren mener, at hun er berettiget til dækning, da hendes sygdom opfylder policevilkårenes definition af kræft. Hun fremhæver, at både hendes egen læge og en overlæge fra Kræftens Bekæmpelse har vurderet tumoren til at være en ondartet (malign) svulst. Klageren argumenterer desuden for, at enhver tvivl om klassificeringen af tumoren bør komme hende til gode.

Forenede Gruppeliv afviser dækning med henvisning til, at tumoren var godartet (benign) og derfor ikke opfylder betingelserne i policens § 8 A. Selskabet baserer sin afgørelse på den patologiske undersøgelse, som viste, at tumoren var afgrænset af en kapsel uden tegn på infiltrativ vækst i det omkringliggende væv. Selskabet henviser også til en vurdering fra Videncenter for Helbred & Forsikring, som konkluderede, at tumoren var en langsomtvoksende type med et lavt malignitetspotentiale, men at den var godartet, da den blev fjernet.

Sagens omstændigheder og dokumentation

Klageren, en 23-årig kvinde, fik i juli 2011 operativt fjernet en stor tumor (12 x 10 x 8,5 cm) fra bugspytkirtlen. Operationen forløb uden komplikationer, og tumoren blev fjernet i sin helhed.

Den histologiske undersøgelse konkluderede, at der var tale om en "solid pseudopapillær pankreas neoplasi". Beskrivelsen fremhæver, at tumoren var omgivet af et kapsel-lignende bindevæv uden tegn på gennemvækst. Hospitalsjournalen nævner, at lægerne forklarede patienten, at man ikke med sikkerhed kunne karakterisere svulsten som enten kræft eller godartet, men at "graden af ondskab i svulsten er lille".

Der foreligger modstridende vurderinger:

• En lægeattest fra klagerens egen læge angiver diagnosen som "ondartet svulst i bugspytkirtlen".
• En mail fra Kræftens Bekæmpelse, baseret på en overlæges vurdering, fastslår, at der er tale om en ondartet (malign) svulst.
• En udtalelse fra Videncenter for Helbred & Forsikring, indhentet af selskabet, støtter selskabets afgørelse og beskriver tumoren som godartet ved fjernelsen.

Nævnet kan ikke afgøre sagen

Ankenævnet for Forsikring konkluderer, at det ikke kan træffe en afgørelse i sagen.

Begrundelsen er, at nævnet ikke besidder den nødvendige lægelige ekspertise til at vurdere den komplekse medicinske uenighed om, hvorvidt klagerens tumor skal klassificeres som ondartet (malign) i henhold til forsikringsbetingelserne.

På grund af sagens karakter henviser nævnet, i overensstemmelse med § 4, stk. 1, i nævnets vedtægter, klageren til at forfølge sagen ved domstolene, hvis hun ønsker en afgørelse.