Afgørelse om afvisning af dækning for erhvervsevnetab - Sampension KP Livsforsikring A/S

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret, der har en livsforsikring i Sampension KP Livsforsikring A/S. Klageren er utilfreds med, at selskabet har afvist at udbetale forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1950 og uddannet tandlæge, søgte om udbetaling i maj 2011 på grund af brystkræft og følger efter operation og kemoterapi.
• Forsikringen dækker tab af erhvervsevne, hvis den er varigt nedsat med 2/3 eller mere.
• Klageren arbejdede tidligere over 60 timer om ugen som tandlæge, men er nu visiteret til et fleksjob på 20 timer ugentligt med en væsentlig reduceret løn.
• Klageren fik konstateret fremskreden brystkræft i 2005 og måtte afvikle sin tandlægepraksis.
• Efter revalidering blev hun uddannet som webdesigner og ansat i et fleksjob i 2008, men blev opsagt i 2010 på grund af krisen.

Parternes argumenter

• Klagerens advokat argumenterer for, at klagerens arbejdsevne er under 1/3 af, hvad den var før sygdommen, og at der bør lægges vægt på det krævende job som tandlæge.
• Selskabet afviser kravet med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad, og at vurderingen skal foretages på grundlag af erhvervsevnen i ethvert erhverv, jf. pensionsregulativets § 5 B.
• Selskabet fremhæver, at klageren var i stand til at udnytte en faktisk erhvervsevne på mere end 1/3 i sit fleksjob, og at der ikke er indtrådt nogen væsentlig helbredsmæssig forværring efter fratrædelsen.

Fremlagt dokumentation

• Lægelige akter, herunder en status fra klagerens praktiserende læge, beskriver tilstanden som uændret.
• En ressourceprofil beskriver klagerens helbredsmæssige udfordringer, herunder træthed og smerter i armene.
• Erklæringer fra klagerens læge beskriver hendes sygdomsforløb og begrænsninger i arbejdsevnen.
• Journaloversigt fra de kommunale myndigheder beskriver klagerens ansættelsesforhold i fleksjob og opsigelsen grundet krisen.
• En journalnotat fra 2010 angiver, at klageren er fuldstændig velbefindende og klinisk recidivfri.
• En erklæring fra 2012 fra klagerens egen læge beskriver hendes helbredstilstand som uændret og hendes begrænsninger i arbejdsevnen.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 2/3. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne.