Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning for rygskade

Klageren har en ulykkesforsikring i Købstædernes Forsikring GS og klager over, at selskabet har afvist dækning for en rygskade. Klageren fik kraftige rygsmerter, da han steg ud af sengen. Selskabet afviste dækning, da de ikke mente, at der var tale om et ulykkestilfælde, og at klagerens gener skyldtes en forudbestående ryglidelse.

Klagerens anmeldelse

• Klageren anmeldte skaden og oplyste, at han oplevede store smerter i ryggen, da han forsøgte at stige ud af sengen.
• I en efterfølgende skadeanmeldelse anførte klageren, at han fik en kraftig smerte i ryggen, da han var ved at rejse sig fra sengen.
• Senere forklarede klageren, at han trådte på et stykke legetøj, hvilket resulterede i en pludselig reaktion og smerte i ryggen.

Selskabets afvisning

• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at hændelsen ikke var et ulykkestilfælde.
• Selskabet henviste til en lægekonsulent, der mente, at der var tale om en forudbestående ryglidelse.
• Selskabet fastholdt afvisningen og henviste til forsikringsbetingelserne, der ikke dækker en forværring af en eksisterende lidelse.
• Selskabet anførte, at klagerens første forklaringer ikke indeholdt oplysninger om, at skaden skete ved, at han trådte på et stykke legetøj.
• Selskabet henviste til Forsikringsbetingelsernes punkt 27.1.1 og 27.2.4 og mente ikke, at der var tale om en pludselig hændelse.

Klagerens bemærkninger

• Klageren anførte, at selskabet først afviste sagen med den begrundelse, at der ikke var tale om et ulykkestilfælde, men senere ændrede begrundelse til en forudbestående lidelse.
• Klageren henviste til en speciallæge, der afviste, at der var en sammenhæng mellem den tidligere ryglidelse og diskusprolapsen.
• Klageren mente, at selskabet forsøgte at afvise sagen med forskellige begrundelser og fremstillede sagen med ukomplette sagsdokumenter.

Selskabets yderligere bemærkninger

• Selskabet fastholdt, at afgørelsen var truffet på baggrund af klagerens første forklaring og så bort fra de efterfølgende oplysninger om, at han skulle være faldet.

Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har lagt klagerens første forklaringer i mailen og den fortrykte skadeanmeldelse til grund for afgørelsen. Journalmaterialet indeholder heller ikke oplysninger om, at skaden er sket ved, at klageren trådte på et stykke legetøj. Nævnet kan herefter ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning, idet et hændelsesforløb som det først beskrevne efter nævnets opfattelse ikke kan anses for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Allerede af denne grund bestemmes:

Klageren får ikke medhold.