Afgørelse om afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom (godartet hjernesvulst)

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning med dækning ved kritisk sygdom hos Nordea Pension. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen efter en anmeldt kritisk sygdom, specifikt en godartet svulst på hjernen.

Sagens omstændigheder

Klageren blev opereret for en tumor på hypofysen i august 2009. Efter operationen har hun oplevet flere mén, da tumoren ikke kunne fjernes fuldstændigt, hvilket har medført, at hendes hypofyse ikke kan producere livsvigtige hormoner. Hun er derfor afhængig af medicin flere gange dagligt og lever med risikoen for yderligere operationer, hvis tumoren vokser igen.

Klagerens påstande

Klageren anfører, at hendes sygdom har haft betydelige psykologiske konsekvenser og forringet hendes livskvalitet markant. Hun mener, at konsekvenserne af hendes sygdom opfylder kravet om en méngrad på 30 %, som forsikringen refererer til, og ønsker derfor udbetaling af forsikringssummen på 100.000 kroner.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholder afvisningen af udbetaling. De henviser til forsikringsbetingelsernes § 3G, som fastslår, at der er ret til udbetaling ved godartede svulster i hjerne og rygmarv, der enten ikke kan fjernes ved operation, eller som efter operation efterlader følgetilstande i nervesystemet, der medfører en méngrad på mindst 30 % efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel. Selskabet vurderer, at klagerens lidelse ikke har efterladt følgetilstande i nervesystemet, der medfører en méngrad på mindst 30 %, og at tab af livskvalitet ikke er tilstrækkeligt til at udløse udbetaling.

Dokumentation

Selskabet har indhentet supplerende oplysninger fra flere hospitaler. Undersøgelsesjournaler viser, at størrelsen på hypofyseadenomet er aftaget efter operationen, men at der stadig er en tumorrest. MR-skanninger viser uændrede forhold over tid.

Nævnet afgjorde, at klageren ikke fik medhold. Flertallet fandt, at selvom klageren havde væsentlige gener efter operationen, var der ikke tilstrækkeligt grundlag for at vurdere, at disse gener svarede til en méngrad på 30 %. Mindretallet mente derimod, at da svulsten ikke var fuldstændigt fjernet ved operationen, opfyldte klageren forsikringsbetingelserne og burde have forsikringsdækning.