Afvisning af dækning for advokatomkostninger i ulykkessag

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S, og som klager over, at selskabet har afvist at dække hans advokatomkostninger i forbindelse med anmeldelsen af en ulykkesskade.

Klagerens påstande

Klageren, repræsenteret af sin advokat, anfører, at Tryg Forsikring har handlet på en måde, der har nødvendiggjort advokatbistand. Advokaten henviser til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som omhandler dækning af rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand i forbindelse med opgørelse af krav mod selskabet. Klageren mener, at selskabet forsømte at give klagevejledning, da de fastholdt deres afslag vedrørende méngradens størrelse. Det fremhæves, at selskabet oprindeligt anså méngraden for at være under 5 %, men efter advokatens involvering og forelæggelse for Arbejdsskadestyrelsen blev den fastsat til 8 %.

Selskabets påstande

Tryg Forsikring A/S afviser at dække advokatomkostningerne, da de mener, at sagsbehandlingen ikke har nødvendiggjort advokatbistand. Selskabet fremhæver, at de allerede i 2009 henviste kunden til at få egen læge til at korrigere helbredsoplysninger, hvis de var ukorrekte. Da et andet selskab havde vurderet méngraden til 5 %, tilbød Tryg at betale for en vurdering i Arbejdsskadestyrelsen. Selskabet anfører, at kunden selv kunne have kontaktet dem med oplysningerne uden advokatbistand. Selskabet henviser til, at muligheden for at klage til Ankenævnet for Forsikring fremgår af forsikringsbetingelserne.

Sagens udvikling

• Ulykkesskaden blev anmeldt i januar 2008 og anerkendt i februar 2008.
• I maj 2009 meddelte selskabet, at méngraden var under 5 %.
• Efter kontakt fra klagerens advokat i februar 2010 og fremsendelse af nye lægelige oplysninger fastholdt selskabet i oktober 2010, at méngraden var under 5 %.
• I december 2010 modtog selskabet en orientering om, at et andet forsikringsselskab havde vurderet méngraden til 5 %.
• Selskabet tilbød i december 2010 at betale for en vurdering i Arbejdsskadestyrelsen.
• Arbejdsskadestyrelsens afgørelse forelå i november 2011, og selskabet udbetalte erstatning i december 2011 samt renter fra den 30. oktober 2010.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold. Nævnet begrunder afgørelsen med, at selskabets sagsbehandling ikke har nødvendiggjort advokatbistand. Klageren kunne have fået spørgsmålet om méngraden afgjort i Arbejdsskadestyrelsen, hvilket selskabet også forelagde spørgsmålet for, hvorefter selskabet udbetalte ménerstatning med renter. Nævnet bemærker dog, at det af forsikringsbetingelserne bør fremgå, at klager over méngrader kan ske til Ankenævnet for Forsikring.