Afgørelse om afvisning af dækning for tab af erhvervsevne under pensionsordning

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at SEB Pension har afvist at yde dækning for tab af erhvervsevne fra 1/1 2012 og kun har udbetalt halve ydelser fra 1/6 2011 til 31/12 2011.

Sagens omstændigheder:

• Klageren har en pensionsordning i SEB Pension, der dækker tab af erhvervsevne.
• Selskabet afviste dækning, da de mente, at klageren kunne tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige med lignende uddannelse og alder.
• Forsikringen dækker ved nedsættelse af erhvervsevnen til 1/3 eller mindre (fuld dækning) eller mellem 1/2 og 2/3 (halv dækning).
• Selskabet hævder at have sendt et brev i september 2006 om ændring af forsikringsbetingelserne, så offentlige ydelser medregnes i indtægtsvurderingen. Klageren bestrider at have modtaget dette brev.
• Klageren er butiksuddannet og fik i september 2010 et fleksjob som salgskonsulent med ca. 15 timer om ugen.
• Selskabet udbetalte fulde ydelser fra 17/6 2008 til 31/5 2011, halve ydelser fra 1/6 2011 til 31/12 2011.

Parternes argumenter:

• Klageren: Mener at hendes erhvervsevne er nedsat med over 66 % og kræver fuld dækning. Hun fremhæver sine helbredsproblemer og begrænsede arbejdstid. Hun anfører, at hendes tidligere indtægt som selvstændig købmand (500.000 - 1.000.000 kr.) bør være udgangspunktet for beregningen.
• Selskabet: Mener at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen fra 1/1 2012. De medregner fleksjobtilskud i klagerens indtægt. De vurderer, at en butiksleder med klagerens erfaring kan tjene ca. 35.000 kr. om måneden, og at klageren derfor tjener mere end halvdelen af det 'normale'.

Ankenævnet fandt, at SEB Pension var berettiget til at nedsætte og efterfølgende standse udbetalingerne til klageren.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde til grund, at klageren havde modtaget selskabets brev fra september 2006 om ændring af forsikringsbetingelserne.
• Ved bedømmelsen af nedsættelsen af erhvervsevnen skulle der foretages en vurdering af, hvad klageren skønnes at være i stand til at tjene under hensyn til sin nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed, inklusiv indtægt fra fleksjobbet.
• Klagerens indtægt efter tilkendelsen af fleksjobbet i september 2010 udgjorde mindst 250.000 kr. årligt, hvilket nævnet fandt kunne lægges til grund.
• Nævnet fandt ikke grundlag for at antage, at årsindtægten for en fuldt erhvervsdygtig person med lignende uddannelse og alder udgjorde mere end 500.000 kr. årligt.
• På baggrund af disse forhold fandt nævnet, at klageren tjente mere end halvdelen af, hvad en fuldt erhvervsdygtig person med lignende uddannelse og alder kunne tjene.