Tandskade efter uheld med boremaskine: Afvisning af dækning på grund af omfattende caries

En forsikringstager anmeldte en tandskade til sin ulykkesforsikring hos Købstædernes Forsikring. Selskabet afviste at dække skaden med den begrundelse, at tænderne i forvejen var stærkt svækkede af caries.

Sagens Forløb

Klageren anmeldte, at han den 28. juli 2011 blev ramt i munden af sin skruemaskine, da den satte sig fast under boring i en væg. Dette resulterede ifølge klageren i skader på hans tænder og en tandbro.

Den 11. august 2011 henvendte klageren sig hos en ny tandlæge med en løs bro. Efterfølgende faldt broen helt ud. Tandlægejournalen fra denne dato og de efterfølgende konsultationer dokumenterede omfattende caries på flere af klagerens tænder, herunder de tænder, der bar den beskadigede bro.

Parternes Argumenter

Klageren fastholdt, at skaden var en direkte følge af slaget fra skruemaskinen. Han mente, at uheldet var den udløsende faktor, og at selskabet derfor burde dække udgifterne til behandling, uanset tændernes tilstand før uheldet.

Forsikringsselskabet argumenterede for, at skaden ikke var dækningsberettiget, da den primære årsag var den fremskredne caries. Selskabet henviste til tandlægejournalen, som viste, at de bropiller (bærende tænder), der holdt broen, var så medtaget af caries, at broen kun var båret af en enkelt tand. Selskabet konkluderede, at tænderne var så svækkede, at de ikke kunne bevares, og at skaden derfor ikke var forårsaget af uheldet.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold.

Nævnet fandt efter en gennemgang af sagen ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets vurdering. På det foreliggende grundlag konkluderede nævnet, at hovedårsagen til tandskaden ikke var det anmeldte ulykkestilfælde, men derimod klagerens caries.

I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 27.1.1 dækker forsikringen kun direkte følger af et ulykkestilfælde. Da nævnet vurderede, at skaden primært skyldtes den allerede eksisterende caries, var dette krav ikke opfyldt. Selvom betingelsernes punkt 27.1.3 åbner for delvis dækning ved i forvejen svækkede tænder, fandt nævnet ikke, at ulykkestilfældet var den udløsende årsag, hvorfor dækning blev helt afvist.