Afgørelse om afvisning af helbredsbetingede ydelser ved erhvervsevnetab

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over AP Pensions afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser efter den 30. maj 2011. AP Pension begrunder afvisningen med, at klageren har modtaget midlertidige ydelser i den maksimale periode på 24 måneder, og at hun ikke har dokumenteret, at hendes generelle erhvervsevne varigt er nedsat med 50 %.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1977, har en livsforsikring hos AP Pension, der giver ret til helbredsbetingede ydelser ved en erhvervsevnenedsættelse på 50 % eller mere.
• Hun har tidligere været ansat som butiksassistent og souschef.
• Klageren er visiteret til fleksjob og ansat som butiksassistent på sin gamle arbejdsplads.

Klagerens argumenter

• Klageren anfører, at hendes symptomer (depression, angst og personlighedsmæssige vanskeligheder) er en varig sygdom, og at en psykiatrisk speciallæge har vurderet hendes generelle erhvervsevne nedsat med ca. 50 %.
• Hun mener, at AP Pension ser bort fra hendes visitering til fleksjob, som indikerer en nedsættelse af erhvervsevnen i forhold til ethvert erhverv.
• Hun fremhæver, at hendes personlighedsforstyrrelse er alvorlig og invaliderende, og at hun ikke længere kan arbejde mere end 15-17 timer om ugen.
• Hun ønsker udbetaling af forsikringsydelse, da hun ikke længere kan oppebære en indtægt på mere end halvdelen af, hvad der er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder.

AP Pensions argumenter

• Selskabet fastholder, at afslaget er i overensstemmelse med aftalen, og at klageren ikke har dokumenteret en varig erhvervsevnenedsættelse på mindst 50 % i ethvert erhverv.
• De mener, at klagerens helbredstilstand er bedret, og at hendes nedsatte timetal i fleksjobbet skyldes sårbarhed for overbelastning og udtrætning relateret til hendes belastninger i hjemmet.
• Selskabet anerkender en erhvervsevnenedsættelse, men bestrider, at den primært skyldes helbredsforhold, og henviser til psykosociale problemer og manglende støtte omkring hendes barns psykiske udfordringer.
• De inddrager ikke nedsættelse af erhvervsevnen, der beror på klagerens personlighedsforstyrrelse, men alene egentlige sygdomsforløb som depression.
• De fremhæver, at klageren er glad for sit fleksjob og ikke har problemer med at klare arbejdet.

Yderligere dokumentation

• En psykologundersøgelse fra juni 2010 konkluderer, at klageren har normale intellektuelle og kognitive ressourcer, men betydelige psykiske vanskeligheder.
• En speciallægeerklæring fra november 2011 vurderer, at klagerens tilstand er stationær, og at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med ca. 50 %.

Nævnet finder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen af den fulde erhvervsevne.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.