Skandia Danmark: Afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne for tømrer med slidgigt

Klageren havde en pensionsordning i Skandia Danmark og klagede over, at selskabet havde afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne fra den 1/4 2011. Selskabet havde vurderet, at klageren var berettiget til udbetaling i perioden fra den 1/2 til den 1/4 2012, men havde afvist at udbetale yderligere med henvisning til, at hans erhvervsevne ikke var nedsat med 67 %. Forsikringen gav ret til præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis klagerens erhvervsevne nedsættes med 67 % eller mere af den fulde erhvervsevne. Der var en karensperiode på 3 måneder.

Klageren, der er født i 1955, er uddannet tømrer og har arbejdet som tagdækker. På tidspunktet for sin sygemelding var han ledig. Ved ansøgningsskema underskrevet den 28/6 2011 søgte klageren om ydelser ved sygdom. Han oplyste, at han led af slidte led i fod, hofte og ryg, og at han var sygemeldt fra den 1/4 2011. I den medfølgende lægeattest angav klagerens læge, at det drejede sig om slidgigt i højre hofteled og følge efter talrige fodledsforstuvninger. Han vurderede, at klageren efter operation og optræning måske kunne arbejde 4 timer dagligt.

Selskabets argumentation

Selskabet anførte, at klagerens erhvervsevne ikke var tilstrækkeligt nedsat i ethvert erhverv. Selskabet henviste til, at klageren kunne være nødsaget til at skifte erhverv som følge af sin helbredsmæssige tilstand, men at der ikke var dokumentation for, at klageren ikke ville kunne bestride et job, der ikke er fysisk krævende. Selskabet fremhævede, at invaliditetsdækningen dækker en varig tilstand, der har indflydelse på klagerens erhvervsevne, og ikke blot sygemelding.

Klagerens argumentation

Klageren anførte, at han havde været fuldt sygemeldt siden 1. april 2011 og før det arbejdsløs. Han mente derfor ikke, at perioden med fuld sygemelding skulle tælle med i opgørelsen af måneder med henstand. Klageren ansøgte om udbetaling fra sin forsikring ved Skandia, som dækker udbetaling ved invaliditet og sygdom, så længe et erhvervsevnetab på 67% eller derover består.

Ankenævnet bestemte, at Skandia Danmark skulle udbetale klageren ydelser ved tab af erhvervsevne i perioden fra den 1/7 2011 til den 22/5 2012. Nævnet lagde vægt på, at der er praksis for at udbetale midlertidige ydelser på baggrund af forsikringstagers erhvervsevne inden for dennes specifikke erhverv, indtil der foreligger tilstrækkelige oplysninger til at vurdere den generelle erhvervsevne. Nævnet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 67 % efter den 22/5 2012, baseret på oplysningerne om hans arbejdsprøvning. Derudover fastslog nævnet, at der kun skulle beregnes én karensperiode.