Afvisning af dækning for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) - Sampension KP Livsforsikring A/S

Sagen drejer sig om en forsikret, der er omfattet af en pensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme i Sampension KP Livsforsikring A/S. Klageren søgte om udbetaling af forsikringssummen ved kritisk sygdom i forbindelse med en anmeldt blodprop i hjernen, men selskabet afviste dækning.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1956, har været omfattet af forsikringen siden 1. maj 2005. Hun anmeldte i december 2010, at hun havde fået konstateret en blodprop i hjernen og henviste til en scanning foretaget den 13. november 2010.

Selskabet indhentede lægelige oplysninger, herunder en journaludskrift fra et privathospital, hvoraf det fremgik, at klageren i oktober 2010 blev henvist til MR-scanning på grund af følger efter et hovedtraume i februar 2009. MR-scanningen viste et ældre infarkt i hjernen.

Selskabet afviste at yde forsikringsdækning, da de mente, at betingelserne i forsikringsbetingelsernes § 8 E ikke var opfyldt, idet der ikke var påvist en akut blodprop med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer.

Klageren klagede over afgørelsen og anførte, at hendes læge ikke havde mistanke om en kronisk blødning, men at hun selv havde bedt om at få undersøgt sit hoved, da hun fornemmede, at noget var galt. Hun mente, at selskabet lagde for stor vægt på hendes tidligere trafikuheld.

Selskabet fastholdt sin afgørelse efter fornyet gennemgang af sagen.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at blodproppen var forenelig med hendes nuværende symptomer, og at hun ikke ville have undladt at kontakte hospitalet, hvis hun havde vidst, at det var en blodprop.
• Selskabet anførte, at betingelserne for udbetaling ved blodprop i hjernen kræver en akut beskadigelse af hjernen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer, hvilket de mente ikke var tilfældet.

Nævnets flertal fandt, at det ikke var godtgjort, at klageren havde fået stillet en diagnose, der opfyldte betingelserne for udbetaling i henhold til forsikringsbetingelsernes § 8 E, særligt at der samtidigt med blodproppen opstod objektive neurologiske udfaldssymptomer som angivet i betingelserne. Derfor kunne flertallet ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning.

Mindretallet fandt det godtgjort, at klageren havde fået konstateret en blodprop i hjernen, som opfyldte betingelserne for udbetaling i henhold til forsikringsbetingelsernes § 8 E, og mente derfor, at selskabet ikke var berettiget til at afvise forsikringsdækning.

Afgørelsen blev truffet efter stemmeflertallet, og klageren fik ikke medhold.