AP Pension: Afvisning af forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne efter skulderskade

Klageren, født i 1968, har en arbejdsmarkedspensionsordning i AP Pension. Hun klager over selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne efter den 1/6 2011. Selskabet havde ydet midlertidig dækning fra den 1/8 2010 til den 1/6 2011, men afviste herefter yderligere dækning med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke varigt er nedsat med mindst halvdelen.

Sagens omstændigheder

Klageren er butiksuddannet og har varetaget lederstillinger. I april 2010 ansøgte hun om invalidepension og bidragsfritagelse, hvor hun oplyste om Rotator Cuff Syndrom, bicepstenodese og slap læsion som følge af arbejdsulykker i august 2008. Hun beskrev smerter, nedsat bevægelighed og medicinpåvirkning som hindringer for at arbejde. Hun var sygemeldt siden april 2009 og fratrådte sin stilling den 31. januar 2010.

Selskabet har indhentet diverse lægelige og kommunale oplysninger, herunder:

• Journalnotat fra hovedpinecenter (6/3 2007) om posttraumatisk hovedpine efter fald i 2002.
• Arbejdsmedicinsk speciallægeerklæring (26/11 2009) om venstresidige skuldersmerter opstået i 2008, diagnosticeret som labrumdefekt og behandlet med operation i april 2009. Konklusionen var skulderlidelse og supraspinatus- og bicepstendinit.
• Helbredsattest fra egen læge (20/5 2010) om nedsat bevægelighed i venstre skulder og vurdering om, at det ikke var sandsynligt, at klageren ville kunne genoptage tidligere erhverv.
• Speciallægeerklæring (24/8 2010) med mistanke om funktionelt moment og begyndende depressiv reaktion.
• Speciallægeerklæring (14/9 2010) om universel hypermobilitet og tvivl om yderligere ortopædkirurgisk behandling kunne bedre symptomerne.
• Funktionsbeskrivelse (15/9 2010) fra arbejdsevneafklaringsforløb, der vurderede, at klageren ikke besad de nødvendige ressourcer til arbejdsmarkedet.
• Arbejdsevnevurderingsjournal fra kommunen (15/11 2010) der vurderede, at klagerens tilstand var stationær, men at det ikke kunne udelukkes, at hendes arbejdsevne kunne forbedres.
• MR-artrografi af venstre skulder (2/2 2011) der viste følger efter operation, men ingen påviselig labralskade.
• Forløbsbeskrivelse (14/4 2011) fra arbejdsevneafklaringsforløb, der konkluderede, at klageren havde et meget lavt funktionsniveau.
• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring (9/5 2011) der fandt diskrepans mellem klagerens gener og hendes egen indstilling til situationen på arbejdsmarkedet.
• Statusvurdering (30/5 2011) fra privathospital der uddifferentierede neuropatisk smerteområde svarende til venstre skulder.

Parternes argumenter

Klageren har anført, at hun er i udredningsforløb for kroniske smerter og føleforstyrrelser, har kronisk hovedpine (arbejdsskade), lændeholdssmerter (arbejdsskade), er universelt hypermobil, har astma, forfodsfald og hælspore. Hun kan ikke læse, skrive eller arbejde med PC uden at få uudholdelig hovedpine og kvalme. Hun mener ikke, at hun har nogen mulighed for at vende tilbage til arbejdsmarkedet.

Selskabet har fastholdt sin afgørelse og henvist til en second opinion fra Helbred og Forsikring (HEFO), der er enslydende med AP Pensions lægekonsulents vurdering. Selskabet mener, at der er diskrepans mellem det angivne smerteniveau, de objektive fund og sygehistorien i øvrigt, og at den nedsatte bevægelighed i skulderen ikke skulle umuliggøre et ikke-skulderbelastende arbejde på mere end halv tid.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere AP Pensions afvisning af at yde forsikringsdækning efter den 1/6 2011. Nævnet lagde vægt på, at selskabet var overgået til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, og at denne ikke var fundet varigt nedsat i dækningsberettigende grad.