Topdanmark Forsikring A/S – Afslag på fortsat udbetaling af invaliderente og præmiefritagelse

Klageren havde en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist fortsat at yde forsikringsdækning efter den 31/7 2008. Selskabet havde ydet dækning fra den 1/11 2004 til den 31/7 2008, men afviste fortsat dækning med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad. Forsikringen gav ret til forsikringsydelse og præmiefritagelse, hvis forsikredes erhvervsevne blev nedsat med 2/3 eller mere.

Klageren, født i 1971, havde en 1-årig handelsskoleuddannelse og havde siden ca. 1996 arbejdet som selvstændig sælger af lystbåde. Han blev sygemeldt i august 2004 på grund af smerter i bl.a. begge hænder, arme og knæ. Fra den 2/7 2008 til den 14/8 2008 var klageren i virksomhedspraktik som telefonisk inkassomedarbejder 3 timer 3 dage om ugen. Den 21/10 2008 accepterede klageren kommunens tilbud om tilskud til fleksjob i hans selvstændige virksomhed, svarende til 2/3 af den overenskomstmæssige løn for en bådsælger.

Klagerens argumenter

Klagerens advokat anførte, at klageren havde tiltagende gener i 2004. En speciallægeerklæring fra 9. juni 2008 konkluderede, at klagerens erhvervsevne ikke var totalt ophævet, men nedsat, og at han kunne arbejde som bådmægler fra hjemmet 2-3 timer dagligt. Kommunen udarbejdede en arbejdsevnevurderingsjournal, der resulterede i tilkendelse af fleksjob. Topdanmark meddelte den 16. juli 2008, at klageren ikke var berettiget til udbetaling. Klageren gjorde gældende, at hans erhvervsevne var nedsat med 2/3, hvorfor han var berettiget til udbetaling i henhold til forsikringen.

Selskabets argumenter

Selskabet bemærkede, at klageren blev sygemeldt den 13. august 2004 som følge af kraftige smerter i begge hænder og håndled. Han arbejdede med salg af både, hvilket indebar kørsel, computerarbejde og telefonbetjening. En lægeattest fra 14. maj 2007 viste normale neurologiske forhold, bortset fra nedsat berørings- og stiksensibilitet i højre hånd. Klageren passede sit firma på nedsat tid og passede familiens fritidslandbrug med hjælp fra konen. Kommunale akter viste, at klageren havde meget lette opgaver i sin virksomhed og ønskede fleksjob i egen virksomhed. Klageren havde været arbejdsprøvet i egen virksomhed og arbejdede ca. 25 timer pr. uge, senere 15-18 timer pr. uge. Han blev indstillet til fleksjob, men dette blev trukket tilbage, da han ikke var blevet arbejdsprøvet uden for egen virksomhed. Han var kun delvis uarbejdsdygtig siden første fraværsdag, og der blev indberettet 50 % nedsatte dagpenge fra den 10. maj 2007.

En speciallægeerklæring fra 26. maj 2008 beskrev en 37-årig mand med smerter og snurrende fornemmelse i begge hænder. Han var vurderet af ortopædkirurger, reumatologer og neurologer uden at finde en sikker forklaring på generne, som blev tolket som en form for overbelastningssyndrom. Speciallægen mente ikke, at klagerens erhvervsevne var totalt ophævet, men nedsat til 2-3 timer dagligt som bådmægler fra hjemmet. Selskabet skrev den 16. juli 2008, at de ikke længere kunne bevilge præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente, da deres lægekonsulent vurderede, at hans tilstand var stationær, og at klagers generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 2/3. Klageren havde fået udbetalt invaliderente og præmiefritagelse fra 1. november 2004 til 31. juli 2008. Kommunale akter viste, at klageren havde været i virksomhedspraktik og efterfølgende fik bevilliget fleksjob med virkning fra 16. september 2008.

Selskabet fastholdt deres afgørelse den 19. december 2008, da de fortsat ikke vurderede, at klagers generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3. Deres lægekonsulent vurderede, at der var få objektive fund og mange subjektive klager, og at klageren med passende skåneforanstaltninger ville kunne arbejde mere end 1/3 tid. En speciallægeerklæring fra 3. oktober 2011 konkluderede, at det ikke var muligt at stille en neurologisk diagnose, og at erhvervsevnepåvirkningen hvilede på angivelse af smerter under funktion. Videncenter for Helbred & Forsikring vurderede, at klagers funktionsevne ikke var varigt nedsat med mere end 2/3 i ethvert erhverv af helbredsmæssige årsager. En speciallægeerklæring fra 10. april 2013 fremhævede et varigt skånebehov for manuelt og fysisk belastende arbejde.

Nævnet fandt, at klagerens erhvervsevne var nedsat, men at klageren ikke havde bevist, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3 efter den 31/7 2008. På det foreliggende grundlag kunne nævnet derfor ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Derfor fik klageren ikke medhold.