Afvisning af dækning for kritisk sygdom efter 65-års fødselsdag

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PKA+Pension Forsikringsselskab A/S, efter selskabet afviste at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom. Selskabet begrundede afvisningen med, at sygdommen var diagnosticeret efter forsikringsdækningens ophør, da klageren var fyldt 65 år.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev i januar 2008 konstateret med brystkræft, efter at være blevet indkaldt via folkeundersøgelsen. Hun var på dette tidspunkt 65 år og 10 måneder.
• Klageren henviste til PKA’s medlemsblad fra 2004, hvoraf det fremgik, at summen ved kritisk sygdom dækkede indtil 65 år.
• Selskabet afviste kravet med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 7, stk. 1, og forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at diagnosen skal være stillet inden det 65. år.
• Klageren anførte, at hun havde tolket formuleringen "udløb 65 år" som, at dækningen gjaldt hele det år, hvor hun var 65 år.

Parternes argumenter

• Klageren: Mener, at formuleringen "udløb 65 år" bør fortolkes som, at dækningen gælder hele det år, man er 65 år. Hun fremhævede, at hun var i god tro, da hun stadig indbetalte til PKA på diagnosetidspunktet.
• PKA+Pension: Henviser til forsikringsbetingelserne og sygdomsoversigten, hvor det tydeligt fremgår, at diagnosen skal være stillet inden det 65. år. Selskabet anerkender, at formuleringen kan have givet anledning til misforståelser, men fastholder, at betingelserne ikke er opfyldt.

Nævnet fandt intet grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, da den var i overensstemmelse med de gældende forsikringsbetingelser. Aldersbestemmelsen kunne ikke fortolkes som angivet af klageren, og nævnet kunne derfor ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen. Klageren fik derfor ikke medhold.