Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom efter blodprop og pålæggelse af klausuler ved pensionsomlægning

Sagen drejer sig om en forsikret, der har en pensionsordning med dækning for visse kritiske sygdomme hos Sampension KP Livsforsikring A/S. Klageren anmeldte en blodprop i hjernen og søgte om udbetaling for kritisk sygdom, hvilket selskabet afviste. Klageren klagede også over, at hendes pensionsordning var blevet pålagt to delvise klausuler i forbindelse med en omlægning af pensionsordningen.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev indlagt i august 2006 med pludselige smerter i højre side af ansigtet, trykken i baghovedet og svimmelhed.
• En CT-scanning viste ingen tegn på hjerneblødninger eller blodpropper.
• En neurologisk speciallæge vurderede, at der klinisk var tale om en blodprop i hjernen, men da dette ikke var bekræftet ved scanning, afviste Sampension umiddelbart udbetaling.
• Selskabet anførte, at der ikke var påvist varige udfaldssymptomer i form af lammelser, taleforstyrrelser eller intellektuel reduktion, der kunne henføres til blodproppen.
• Ved en omlægning af pensionsordningen i 2010 blev klageren pålagt to klausuler på grund af en statistisk øget risiko for erhvervsevnetab på baggrund af blodproppen og tilbagevendende brystsmerter.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun havde neurologiske udfald i næsten et år efter blodproppen og var blevet pålagt kørselsforbud i seks måneder.
• Klageren anførte desuden, at det var uforståeligt, at hun blev pålagt en klausul for blodprop i hjernen, når selskabet samtidig afviste udbetaling for kritisk sygdom.
• Sampension anførte, at forsikringsbetingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom ikke var opfyldt, da der ikke var påvist varige udfaldssymptomer.
• Selskabet anførte, at blodpropper i hjernen øger risikoen for erhvervsevnetab, og at de tilbagevendende brystsmerter ligeledes udgjorde en statistisk øget risiko for erhvervsevnetab, hvorfor klausulerne var berettigede.

Ankenævnet fandt, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for varige neurologiske udfaldssymptomer som følge af blodproppen, hvilket var en nødvendig betingelse for at udløse dækning, da blodproppen ikke var påvist ved CT/MR-scanning.

Nævnets afgørelse

• Klageren får ikke medhold i kravet om udbetaling for kritisk sygdom.
• Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets klausulering af pensionsordningen baseret på klagerens helbredsoplysninger.