PFA Pension nægter udbetaling af invalidesum trods førtidspension

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret mod PFA Pension, efter at selskabet afviste at udbetale en invalidesum. Klageren havde tegnet en livsforsikring via sit pengeinstitut, og klagede over selskabets afvisning af at udbetale invalidesum i forbindelse med hans anmeldte erhvervsevnetab.

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad. Ifølge forsikringen var klageren berettiget til udbetaling, hvis hans generelle erhvervsevne varigt var nedsat til en tredjedel eller derunder på grund af sygdom eller ulykkestilfælde.

Klageren, født i 1964, havde arbejdet som træindustriarbejder siden 1986. Han anmeldte i juni 2010, at han siden december 2009 havde været sygemeldt på grund af dobbeltsidig tennisalbue samt smerter i nakke, skuldre og ryg. Han havde tidligere haft en årlig bruttoløn på 270.000 kr. og var i et arbejdsprøvningsforløb med tre timers daglig arbejdstid.

En lægeattest fra juni 2010 angav, at klagerens sygdom skyldtes gentagne ensformige arbejdsbevægelser, og at han modtog akupunktur og fysioterapi. Han kunne ikke længere skifte skruer/møtrikker, foretage samme bevægelser hele dagen, løfte eller stable spånplader eller udføre arbejde over skulderhøjde.

PFA Pension afviste udbetaling i juli 2010, da de mente, at klagerens erhvervsevne ikke var varigt nedsat med to tredjedele. Denne afgørelse blev fastholdt i januar 2011, hvorefter sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Til vurdering af klagerens erhvervsevne havde selskabet modtaget lægelige og kommunale sagsakter. En helbredsattest fra marts 2010 beskrev klagerens sygehistorie, herunder mikroskopisk hæmaturi, allergi, luftvejsproblemer (astma), tennisalbue og smerter i fingrene. Han kunne ikke løfte tunge ting, klare rotationsbevægelser i albuen eller sidde ret længe på grund af smerter.

En undersøgelse fra en arbejdsmedicinsk klinik i maj 2010 konkluderede dobbeltsidig tennisalbue og cervikobrakialt syndrom. Klinikken vurderede, at klagerens arbejde havde bidraget til udviklingen af disse lidelser, men understregede, at der var tale om godartede lidelser, der ofte kunne gå over med tiden.

Klageren deltog i et beskæftigelsesafklaringsforløb fra maj til juli 2010. Rapporten fra dette forløb viste, at klageren havde mange begrænsninger og smerter, og at han havde svært ved at udføre både fin- og grovmotoriske opgaver. Han kunne ikke udføre opgaver med træk, skub og løft, og fastlåst monotont arbejde forværrede hans smerter.

En arbejdsmedicinsk speciallægeerklæring fra august 2010 vurderede, at klagerens belastninger som træindustriarbejder var relevante for udviklingen af dobbeltsidige tennisalbuer og muskulære smerter i nakke/skulderåget. Speciallægen forventede fortsatte smertegener, men anbefalede opretholdelse af dagligdags aktiviteter og brug af smertestillende medicin.

En reumatologisk speciallægeerklæring fra september 2010 konkluderede, at klageren havde klinisk tennisalbue i højre side, som var hans mest dominerende helbredsproblem. Tilstanden var svær at behandle, og der var stor sandsynlighed for, at den ville blive kronisk. Speciallægen anbefalede aflastning af armene og jobfunktioner, der ikke belastede armene. Arbejdsevnen blev skønnet til at være væsentligt og varigt reduceret.

Klageren blev tilkendt førtidspension pr. 1/1 2011. Industriens Pension havde ligeledes vurderet, at hans erhvervsevne var varigt nedsat med to tredjedele, hvilket gav ret til præmiefritagelse, invalidesum og invalidepension.

I sin klage til Ankenævnet anførte klageren, at han ikke kunne varetage nogen funktioner på arbejdsmarkedet, heller ikke med støtte eller skånehensyn. PFA Pension fastholdt, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad, og at arbejdsprøvningen ikke havde taget de nødvendige skånehensyn. Selskabet mente, at psykologisk smertebehandling var en uudprøvet mulighed, og at klageren muligvis kunne varetage job som vagt, kustode eller truckfører.

Efter en gennemgang af sagen, inklusiv de lægelige og kommunale oplysninger, fandt Ankenævnet for Forsikring, at det var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Derfor skulle PFA Pension udbetale invalidesummen til klageren.

Konklusion

Ankenævnet bestemte, at PFA Pension skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, og at selskabet skulle udbetale invalidesummen med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.