Afvisning af dækning for blodprop i hjernen – Sampension KP Livsforsikring A/S

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Sampension KP Livsforsikring A/S' afvisning af at udbetale forsikringsdækning for en anmeldt blodprop.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en gruppelivsforsikring med dækning ved kritisk sygdom hos Sampension KP Livsforsikring A/S.
• Klageren anmeldte den 17/9 2010 en blodprop i hjernen og søgte om udbetaling fra sin kritisk sygdomsforsikring.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne, idet de mente, at det ikke var bevist, at klageren havde kontinuerlige neurologiske udfaldssymptomer som følge af blodproppen.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at afslaget er uberettiget, da hun inden indlæggelsen havde konstante smerter og trykken bag højre øje samt svimmelhed.
• Hun bestrider diagnosen TCI (transitorisk cerebral iskæmi) og mener, at den korrekte diagnose er apopleksi (blodprop i hjernen).
• Klageren kritiserer selskabets lange sagsbehandlingstid.

Selskabets argumenter

• Selskabet fastholder, at betingelserne for udbetaling ikke er opfyldt, da der ikke er påvist en sammenhæng mellem hjernescanningen og de akutte symptomer.
• Selskabet henviser til en udtalelse fra Videncentret for Helbred og Forsikring samt selskabets neurologiske lægekonsulent, der begge vurderer, at blodproppen ikke kan forklare klagerens symptomer.
• Selskabet beklager den lange ekspeditionstid, men henviser til, at sagen er blevet behandlet to gange, og at der er indhentet opfølgende journalmateriale samt en udtalelse fra Videncentret for Helbred og Forsikring.

Nævnet finder, at der til sagens afgørelse kræves en lægelig viden, som nævnet ikke besidder. Nævnet finder derfor at måtte afvise sagen med henvisning til § 4 i nævnets vedtægter.

Afgørelse

Nævnet kan ikke afgøre sagen.