Afvisning af udbetaling for kritisk sygdomsforsikring ved diagnose af transversel myelitis

Klageren havde en kritisk sygdomsforsikring i Sampension KP Livsforsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen. Selskabet henviste til, at klageren ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for dissemineret sklerose (DS).

Klagerens argumenter

• Klageren anførte, at selvom hun ikke fuldt ud opfyldte kriterierne for DS, havde hun to af de tre symptomer, der er nævnt i forsikringsbetingelserne: forhøjet IgG indeks eller oligoklonale bånd i spinalvæsken.
• Hun mente, at hendes diagnose transversiel myelitis kunne sidestilles med DS, da symptomerne og bivirkningerne var de samme.
• Klageren ønskede, at Ankenævnet enten skulle pålægge Sampension at udbetale kritisk sygdom eller ændre forsikringsbetingelserne, så fremtidige patienter ikke ville misforstå dem.

Selskabets argumenter

• Selskabet anførte, at klageren havde fået diagnosen transversel myelitis efter en bred og grundig udredning.
• Denne diagnose ikke er omfattet af forsikringen ved visse kritiske sygdomme, jf. §§ 1 og 8A-V i forsikringsbetingelserne.
• Selskabet henviste til, at ingen andre sygdomstilfælde giver ret til udbetaling, heller ikke selvom der er lighed med en af de sygdomme, der er opregnet i forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev henvist til neurologisk afdeling til observation for Guillan-Barré på grund af kraftesløshed og sovende fornemmelser i hænder og fødder.
• Undersøgelser viste, at klagerens symptomer sandsynligvis skyldtes transversel myelitis.
• MR-scanning af hjernen var normal, mens MR-scanning af rygmarven viste en læsion.
• Senere blev der påvist en ny rygmarvslæsion, der var forenelig med transversel myelitis.
• Selvom der var mistanke om DS på grund af forhøjet IgG-index og tydelig oligokloni i rygmarvsvæsken, opfyldte klagerens sygdomsbillede ikke kriterierne for DS.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde ret til udbetaling, da hun ikke fuldt ud opfyldte kriterierne for diagnosen dissemineret sklerose ifølge forsikringsbetingelserne. Nævnet bemærkede, at selvom klageren isoleret set opfyldte betingelserne om attakker, forhøjet IgG indeks og oligoklonale bånd i spinalvæsken, kunne dette ikke føre til et andet resultat.

Nævnet understregede, at de ikke kunne pålægge selskabet at udbetale erstatning, selvom en diagnose kunne sidestilles med en dækningsberettigende diagnose. Ankenævnet kunne heller ikke pålægge selskabet at ændre sine forsikringsbetingelser.

Herefter blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.