Afvisning af dækning for kritisk sygdom: Livstruende hjertetumor var ikke omfattet af forsikringens liste

En kvinde, der er gruppelivsforsikret med dækning for visse kritiske sygdomme hos P/F Føroya Livstrygging, klager over selskabets afslag på at udbetale forsikringssummen.

Sagens baggrund

Klageren blev diagnosticeret med en godartet, men livstruende, tumor i hjertet ('Neoplasme benignum cordis - leiomyom'). Tumoren voksede hurtigt og ukontrolleret, hvilket gjorde en operation akut nødvendig. Ifølge klageren var tilstanden så kritisk, at hun kun havde få timer eller dage tilbage at leve i.

Parternes argumenter

Selskabets afvisning: Selskabet afviste kravet med den begrundelse, at klagerens diagnose ikke er opført på den liste over dækningsberettigende kritiske sygdomme, som fremgår af forsikringsbetingelserne. Selskabet fastholder, at kun de specifikt nævnte diagnoser udløser dækning.

Klagerens påstand: Klageren argumenterer for, at hendes sygdom, på trods af at den ikke er på listen, var lige så livstruende og aggressiv som cancer. Hun mener derfor, at listen over diagnoser ikke bør være udtømmende, og at hendes tilfælde bør dækkes analogt med de listede sygdomme på grund af den ekstreme alvorlighed.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at en forsikring for kritisk sygdom dækker de specifikke sygdomme, som parterne har aftalt i forsikringsbetingelserne. Det afgørende for dækning er ikke, hvor alvorlig en sygdom er i sig selv, men om den er opregnet som et af de dækningsberettigende sygdomstilfælde.

Da klagerens lidelse, en godartet tumor i hjertet (leiomyom), ikke er angivet på listen over dækningsberettigende sygdomme i forsikringsbetingelserne, kan nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen. Dette gælder, selvom nævnet anerkender, at klagerens lidelse ud fra en lægelig vurdering må anses for at være en kritisk sygdom.