SEB Pension: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne trods fleksjob og personlig assistance

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i SEB Pension og klager over, at selskabet har afvist at yde dækning for tab af erhvervsevne. Selskabet begrunder afvisningen med, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 2/3, som krævet i forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1969, er uddannet social- og sundhedshjælper og blev sygemeldt i 2005 på grund af stærke lændesmerter efter et arbejdsuheld.
• Hun modtog udbetalinger fra selskabet efter karensperioden frem til 1. april 2008, hvor selskabet vurderede, at hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad.
• Undersøgelser viste degenerative forandringer og en diskusprolaps, som hun blev opereret for uden væsentlig bedring.
• Klageren blev bevilget fleksjob i 2007 og ansat som receptionist 16 timer ugentligt i 2008.
• Ankenævnet har tidligere behandlet sagen (kendelse nr. 74.167) og fandt, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 2/3.
• I 2009 angav klagerens arbejdsgiver, at hendes faktiske arbejdsevne i fleksjobbet var 12 timer pr. uge.
• Kommunen bevilgede i 2009 personlig assistance i arbejdet 5 timer ugentligt.
• En speciallægeerklæring fra 2010 konkluderede, at klagerens tilstand havde været stationær siden 2006.
• Arbejdsskadestyrelsen vurderede i 2010 klagerens erhvervsevnetab til 55 %.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren anfører, at hendes arbejdsevne reelt er 12 timer om ugen, og at hun har personlig assistance 5 timer om ugen.
• Hun mener, at SEB fejlagtigt bruger hendes ansættelse i en 16 timers stilling som grundlag for afslag på dækning.
• Hun henviser til, at hun har fået forhøjet sin erhvervsevnevurdering fra Arbejdsskadestyrelsen og er blevet tilkendt personlig assistance.
• Klageren fremhæver, at hun har alle nødvendige skånehensyn i sit fleksjob.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet fastholder, at der ikke er sket relevant nyt i sagen siden den tidligere behandling i Ankenævnet.
• De anfører, at bevillingen af personlig assistance er en social foranstaltning uden relevans for spørgsmålet om forværring af symptomer.
• Selskabet betvivler, at klagerens reduktion i arbejdstid fra 16 til 12 timer er udtryk for en reel helbredsforværring.
• Selskabet henviser til speciallægeerklæringen, der konkluderer, at klagerens tilstand har været stationær siden 2006.
• Selskabet bemærker, at selv hvis Arbejdsskadestyrelsens vurdering kunne sidestilles med selskabets, er erhvervsevnetabet på 55 % mindre end de 66 2/3 %, der kræves i henhold til Forsikringsaftaleloven § 7.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.