Afgørelse om afvisning af udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom grundet manglende dækning på diagnosetidspunktet

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at PenSam Liv forsikringsaktieselskab har afvist at udbetale forsikringssum ved visse kritiske sygdomme.

Sagens omstændigheder

Forsikringstageren havde via sin tidligere ansættelse en arbejdsmarkedspensionsordning i PenSam Liv. Hun blev efterfølgende diagnosticeret med en kræftlidelse og anmodede om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom. PenSam Liv afviste udbetalingen med henvisning til, at klageren ikke var omfattet af ordningen på tidspunktet, hvor diagnosen blev stillet.

Klageren anfører, at hun ikke har modtaget en skrivelse dateret 28. september 2009, hvori PenSam Liv informerede om, at dækningen ville ophøre, hvis hun ikke påbegyndte indbetalinger. Hun har derimod modtaget en skrivelse fra november 2009, hvoraf det fremgår, hvilken dækning hun har, selvom hun ikke indbetaler pensionsbidrag. Klageren mener derfor, at hun havde en berettiget forventning om at være dækket for kritisk sygdom.

PenSam Liv anfører, at klageren blev optaget i pensionsordningen i august 2008, og at hun modtog forsikringsbetingelser og en dækningsoversigt, hvor det fremgik, at dækningen forudsatte fortsat indbetaling af bidrag. Efter klagerens fratræden i oktober 2008 var hun omfattet af opretholdt dækning i 12 måneder. PenSam Liv sendte den 28. september 2009 et servicebrev, der orienterede om, at dækningerne ville bortfalde eller blive nedsat, når den opretholdte dækning ophørte. Da klageren ikke kontaktede PenSam Liv eller tegnede en fortsættelsesforsikring, bortfaldt dækningen for kritisk sygdom den 31. oktober 2009. PenSam Liv bestrider, at klageren ikke har modtaget oplysninger om sin pensionsordning.

Klagerens advokat fastholder, at klageren ikke har modtaget skrivelsen af 28. september 2009, og at oversigten fra november 2009, hvoraf det fremgår, at der fortsat er dækning for kritisk sygdom, indikerer, at skrivelsen ikke er sendt. Advokaten anfører desuden, at klageren har været syg inden 1. november 2009, idet en kræftlidelse, der konstateres i november/december 2009, ikke opstår på så kort tid.

PenSam Liv fastholder, at det afgørende for dækning er tidspunktet for diagnosens stilling, og at det er uden betydning, hvornår medlemmet har følt sig sløj eller selv har fået kendskab til diagnosen.

Nævnet fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at afvise udbetalingen, da klagerens kritiske sygdom ikke var diagnosticeret i forsikringstiden.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.