Afgørelse vedrørende dækning af mekanisk armprotese

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Bupa Denmark Services A/S kun dækkede 50 % af udgifterne til en mekanisk armprotese til hans datter, der er bosiddende i Mexico. Forsikringstageren havde en sundhedsforsikring i selskabet.

Sagens omstændigheder

Klagerens 11-årige datter mistede en del af sin venstre arm ved en ulykke i 2008 og havde derfor behov for en mekanisk armprotese. Selskabet dækkede 50 % af udgifterne som en kulance, men afviste yderligere dækning, da der ikke var givet et dækningstilsagn, og protesen ikke var "implanted during surgery".

Parternes påstande og argumenter

Klagerens advokat argumenterede for, at selskabet skulle yde fuld dækning med tillæg af renter og dække eventuelle fremtidige udgifter til vedligeholdelse eller udskiftning af protesen samt advokatomkostningerne. Advokaten anførte, at selskabet oprindeligt havde givet et dækningstilsagn, og at protesen var blevet implementeret i forbindelse med en indlæggelse. Det blev desuden fremhævet, at enhver tvivl om fortolkningen af forsikringsbetingelserne skulle komme selskabet til skade, da de var udformere af policen, og klageren var forbruger.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at der ikke var givet et dækningstilsagn, og at armprotesen ikke var dækket af forsikringen, da den ikke var "implanted during surgery". Selskabet henviste til en liste over dækningsberettigede ydelser, hvor proteser kun dækkes fuldt ud, hvis de er medicinsk nødvendige og implanteret under kirurgi. Selskabet bestred også, at listen alene indeholdt beløbsmæssige grænser for dækningen.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at en medarbejder i selskabet havde givet tilsagn om fuld dækning af armprotesen. Da armprotesen efter selskabets beskrivelse af dens funktion ikke ansås for at være implanteret, var der ikke grundlag for at pålægge selskabet yderligere dækning. Nævnet fandt heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække advokatomkostninger, da det ikke var godtgjort, at selskabets behandling af sagen havde nødvendiggjort advokatbistand.