Afvisning af forlængelse af sygedagpenge efter faldulykke - manglende årsagssammenhæng

Klageren havde en ulykkesforsikring med sygedagpengedækning i Codan Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at forlænge udbetalingen af dagpengeerstatning frem til 24/8 2009.

Selskabet afviste kravet med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem skaden og generne, samt at stationærtidspunktet var indtrådt maksimalt 6 måneder efter ulykken.

Klageren anmeldte i maj 2009, at han den 2/7 2006 havde pådraget sig en diskusprolaps i lænden efter at være faldet på et badeværelsesgulv. Selskabet anerkendte ulykken og udbetalte 15 % i ménerstatning samt dagpengeerstatning svarende til 6 måneder fra ulykkestidspunktet.

Af en ambulant epikrise af 13/2 2007 fremgik det, at klageren i flere år havde haft lette lændeproblemer og var i behandling hos kiropraktor. MR-scanning viste degeneration i 3., 4. og 5. diskus med en ekstraforaminær venstre L4 prolaps samt en paramedian venstre L5 prolaps.

En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 21/4 2008 konkluderede, at der var sammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens symptomer, men at tilstanden var stationær.

Selskabet indhentede en udtalelse fra Arbejdsskadestyrelsen, som fastsatte det varige mén til mindre end 5 %. Arbejdsskadestyrelsen fandt det ikke dokumenteret eller sandsynliggjort, at hændelsen den 2. juli 2006 var årsag til klagerens gener fra lænderyggen.

Klageren krævede, at selskabet dækkede hele hans sygeperiode, i alt 1095 dage.

Selskabet fastholdt, at der på baggrund af Arbejdsskadestyrelsens udtalelse ikke eksisterede noget krav på erstatning udover de allerede udbetalte 6 måneders dagpengeerstatning. Subsidiært gjorde selskabet gældende, at stationærtidspunktet måtte fastsættes til maksimalt 6 måneder efter ulykken.

Klageren anførte, at han kom til skade ved en ulykke på et badeværelsesgulv den 2. juli 2006, og at hans læge havde henvist ham til speciallæge, hvilket han ikke ville have gjort, hvis han blot havde smerter i ryggen. Han fastholdt, at forsikringsselskabet ikke havde overholdt deres egne forsikringsbetingelser ved at nægte ham sygedagpengedækning.

Nævnet fandt i overensstemmelse med Arbejdsskadestyrelsens vurdering, at der ikke er årsagssammenhæng mellem klagerens ulykke og hans lidelse. Derfor havde klageren ikke krav på yderligere erstatning, og selskabets afgørelse kunne ikke kritiseres. Klageren fik derfor ikke medhold.