Afvisning af dækning for knæskade under gruppeulykkesforsikring

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Danske Forsikring har afvist at yde dækning for en anmeldt knæskade under en gruppeulykkesforsikring. Selskabet afviste dækning, da de mente, at der ikke var dokumenteret en konkret skadeårsag.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte skaden og anførte, at den var sket i april 2009, hvor han spillede fodbold med sin søn og vred knæet rundt. I en senere elektronisk anmeldelse angav klageren dog, at skaden var sket i slutningen af maj. Han beskrev skaden som en overrevet korsbånd. Klageren oplyste desuden, at han tidligere havde haft en meniskskade i samme knæ.

Selskabet afviste kravet med henvisning til en lægejournal fra juli 2009, hvoraf det fremgik, at klageren havde haft langvarige smerter og smuttende mus i knæet i forbindelse med overbelastning, og at han ikke erindrede noget traume mod knæet.

Klageren anførte, at han tidligere havde vredet knæet i forbindelse med fodbold, men ikke havde opsøgt læge. Han forklarede, at korsbåndsskaden blev opdaget i forbindelse med en operation for en meniskskade.

Selskabet fastholdt afvisningen og anførte, at der ikke var dokumenteret et ulykkestilfælde, og at klagerens knæproblemer havde varet i flere år. Selskabet bemærkede desuden, at en korsbåndsskade normalt ville medføre voldsom hævelse og smerte, hvilket der ikke var dokumentation for i dette tilfælde.

Klageren fastholdt sit krav og anførte, at hans korsbånd var revet over, hvilket var dokumenteret, og at han havde informeret selskabet om et yderligere vrid i knæet efter meniskoperationen. Han mente, at det var urimeligt, at selskabet forventede, at han skulle kontakte dem og sin læge hver gang, han havde en mindre skade.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at der ikke forelå lægelig dokumentation for et friskt traume, men derimod oplysninger om knæproblemer gennem flere år. De rådgivende læger oplyste, at korsbåndsskaden meget vel kunne være en gammel skade.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde sandsynliggjort, at knæskaderne var en følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Som følge heraf fik klageren ikke medhold.