Afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter fald grundet formodet sygdom

Sagen drejer sig om en forsikringstager, født i 1947, der har en ulykkesforsikring i NEM Forsikring. Hun klager over, at selskabet har afvist dækning efter fald. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, jf. forsikringsbetingelsernes § 5.

Selskabets argumentation

Selskabet begrundede afvisningen med, at klagerens fald skyldtes et ildebefindende, kortvarigt bevidsthedstab eller lignende. Selskabet henviste til lægejournaler, der beskrev episoder med bevidsthedstab og fald. Selskabet fremhævede en ambulantepikrise fra ... Sygehus, hvoraf det fremgik, at klageren tidligere havde haft lignende blackouts. Ligeledes blev der henvist til en skadestueepikrise, hvor det blev noteret, at klageren havde svært ved at holde balancen og faldt meget.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at hun tidligere havde modtaget erstatning for en lignende skade i 2005 og undrede sig over forskellen i sagsbehandlingen. Hun ønskede erstatning for mén, svie og smerte samt betaling for kiropraktorbehandling. Hun beskrev, hvordan hendes knuste hæl havde forringet hendes livskvalitet, da hun ikke længere kunne gå lange ture, cykle, grave have eller deltage i gymnastik på samme vilkår som tidligere.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, da den var i overensstemmelse med de gældende forsikringsbetingelser. På det foreliggende grundlag kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde klageren dækning. Derfor blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.