Danica Pension: Afvisning af fuld udbetaling af helbredsbetingede ydelser

Klageren havde en livsforsikring i Danica Pension og klagede over, at selskabet afviste at udbetale fulde helbredsbetingede ydelser fra 1. maj 2010.

Sagens baggrund

Danica Pension havde nedsat klagerens helbredsbetingede ydelser til det halve fra 1. maj 2010, da de vurderede, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mellem 1/2 og 2/3.

Klageren var omfattet af en gruppeinvaliderente via Danske Bank, som gav ret til fulde ydelser ved nedsættelse af erhvervsevnen til 1/3 eller derunder, halve ydelser ved nedsættelse til mellem 1/2 og 2/3, og ingen præmiefritagelse.

Forsikringen indeholdt en klausul, der udelukkede dækning ved tab af erhvervsevne, hvis det skyldtes en lidelse i ryggen eller symptomer herfra.

Klageren, født i 1967, var uddannet socialrådgiver og ansat i fleksjob som kontormedhjælper i 2007 pga. rygproblemer og psykiske lidelser. Hun blev afskediget fra fleksjobbet ved udgangen af 2009 pga. for stort sygefravær og fik tilkendt førtidspension fra 1. juli 2010.

Klagerens påstande

Klageren ønskede fuld udbetaling for tab af erhvervsevne med henvisning til sin tilkendte førtidspension.

Hun anførte, at Danica Pensions begrundelse for halv udbetaling ikke var holdbar, da hun tidligere havde varetaget et fleksjob, der netop var en rutinepræget beskæftigelse inden for kontorområdet.

Klageren oplyste desuden, at hun havde fået tilkendt førtidspension fra Pensionskassen PKA og erstatning for tab af erhvervsevne fra Sampension.

Selskabets argumenter

Danica Pension fastholdt, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til mellem 1/2 og 1/3, men ikke til 1/3 eller derunder.

Selskabets lægekonsulent lagde vægt på klagerens tvangsprægede personlighedsstruktur og beskrev hende som stemningsmæssig neutral uden tegn på depression eller OCD.

Selskabet anførte, at tilkendelse af førtidspension fra kommunen ikke var afgørende for vurderingen af den generelle erhvervsevne, da kommunen vurderede arbejdsevnen ud fra en bredere ressourceprofil.

Danica Pension påpegede, at klageren havde klaret at passe sit fleksjob i flere år, og at hendes helbredstilstand først forværredes, da den arbejdsmæssige belastning steg.

Selskabet gjorde opmærksom på, at tab af erhvervsevne som følge af ryglidelse ikke var dækket af forsikringen.

Nævnet fandt det bevist, at klagerens generelle erhvervsevne som følge af sygdom har været nedsat med mindst 2/3 fra den 1/5 2010. Derfor skal Danica Pension udbetale fulde ydelser fra denne dato samt yde præmiefritagelse. Klagerens tilgodehavende skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Selskabet, Danica Pension, skal genoptage udbetalingen af fulde ydelser fra den 1/5 2010 og skal yde præmiefritagelse fra samme dato.