Afgørelse om afvist dækning for hospitalsindlæggelse i Tyrkiet grundet eksisterende udredningsforløb

Klageren havde en årsrejseforsikring i Danske Forsikring og klagede over, at selskabet afviste dækning for hospitalsindlæggelse under en ferie i Tyrkiet fra 7/6 til 21/6 2010. Selskabet afviste dækning, da klageren ved afrejsen var i et udredningsforløb og ikke i stabil god fase to måneder før afrejsen.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 17/6 2010 sin indlæggelse til SOS International A/S, som behandlede sagen for Danske Forsikring. SOS International A/S indhentede lægelige oplysninger og afviste at sende en betalingsgaranti.

Hospitaljournalen viste, at klageren den 10/5 2010 blev indlagt med hovedpine og krampetilfælde. CT-scanning, EEG og ultralyd af halskar viste normale forhold. Lumbalpunktur viste leukocytter, hvorefter meningitisbehandling blev påbegyndt, indtil mistanken blev afkræftet. Klageren angav at være velbefindende, og udviklingen tydede på hovedpine efter spinalpunktur. Der blev anbefalet en kardiel vurdering.

Den 21/6 2010 henvendte klageren sig via egen læge mhp. neurologisk udredning. Han havde været indlagt den 10/5 2010 pga. hovedpine og obs. SAH. MR-scanning viste mistanke om tumor, og yderligere MR-scanning og EEG blev planlagt. Under ferie i Tyrkiet havde han haft et krampeanfald.

Den 7/7 2010 oplyste klagerens læge, at klageren ved afrejsen var udskrevet fra neurologisk afdeling og afventede rutine MR-scanning og EEG. Klageren var ikke informeret om fund af forandringer på MR-scanningen og var i god tro.

Ved brev af 20/7 2010 afslog selskabet dækning.

Klagerens påstand

Klageren krævede erstatning for hospitalsophold, telefonregning og ferie.

Selskabets argumenter

Selskabet anførte, at klageren blev udskrevet den 17/5 2010 med henblik på yderligere udredning for epilepsi og hovedpine. Klageren kontaktede ikke SOS International A/S eller Topdanmark for en forhåndsvurdering. Selskabet fastholdt afslaget, da klageren ikke var i stabil god fase to måneder inden afrejsen, som krævet i forsikringsvilkårene.

Forsikringsbetingelser

Forsikringen dækker akut sygdom eller tilskadekomst på ferierejsen, men ikke behandling af kronisk sygdom eller eksisterende lidelse, hvis en forværring med rimelighed kunne forventes. En forværring kan forventes, hvis lidelsen inden for de seneste to måneder inden afrejsen har medført indlæggelse, ændring i medicinering, lægebesøg eller henvisning til yderligere vurdering eller behandling.

Nævnet fandt, at klageren modtog behandling i Tyrkiet for samme lidelse, som han var under udredning for inden afrejsen. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af dækning, da klageren ikke var i stabil god fase 2 måneder inden afrejsen.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.