Afgørelse om afvisning af dækning for erhvervsevnetab grundet eksisterende erhvervsevnenedsættelse ved optagelse i pensionsordning

Klageren havde en arbejdsmarkedspensionsordning i Sampension KP Livsforsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist dækning ved tab af erhvervsevne.

Selskabet afviste kravet med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne på tidspunktet for optagelsen i pensionsordningen allerede var nedsat med 2/3 ud fra helbredsmæssige kriterier, jf. pensionsregulativets § 7. Da der ikke efter optagelsen var tilkommet nye helbredsmæssige gener, der i sig selv kunne begrunde et erhvervsevnetab på mindst 2/3, havde klageren ikke krav på dækning.

Klageren er uddannet elektroniktekniker og har arbejdet som faglærer. Han blev optaget i pensionsordningen den 1/5 2008, men blev opsagt i prøveperioden. Efterfølgende modtog han arbejdsløshedsunderstøttelse, indtil han blev sygemeldt den 11/12 2008. Han fik tilkendt offentlig førtidspension med virkning fra den 1/6 2010.

Selskabet modtog klagerens ansøgning om dækning som følge af erhvervsevnetab pga. smerter fra højre knæ, refluks, diarré, følger efter blodprop i hjernen samt depression. Klageren oplyste bl.a., at han havde haft refluksproblemer siden 2005, at han var blevet opereret i højre knæ i april 2006, at generne fra knæet var vendt tilbage 2 år efter operationen, og at hans diarré begyndte i 2008. For så vidt angår blodproppen i hjernen blev det oplyst, at det var uklart, hvornår han havde haft denne. Pga. depressionen var han under behandling hos en psykiater.

Selskabet modtog løbende yderligere oplysninger, herunder lægelige og kommunale sagsakter. Af journaludskrift fra klagerens egen læge fremgår bl.a. oplysninger om smerter i højre knæ, tynde afføringer, dyspepsi, trafikuheld, påvirkede levertal og alkoholforbrug. En skadestueepikrise dateret 6/5 2008 beskriver et cykeluheld med smerter i højre arm og ben. I et afskedigelsesbrev af 30/5 2008 fra klagerens tidligere arbejdsgiver fremgår, at klageren blev afskediget grundet manglende kompetencer. En neuropsykologisk undersøgelse fra 2009 beskriver anfaldstilfælde og hukommelsessvækkelse. En psykiatrisk speciallægeerklæring af 27/4 2010 beskriver alkoholmisbrug, blodprop i hjernen, epilepsi og depression.

På baggrund af sagens oplysninger afviste selskabet at yde dækning ved tab af erhvervsevne. Klageren indbragte sagen for nævnet med påstand om, at selskabet skal anerkende, at han har krav på dækning ved tab af erhvervsevne. Klageren anførte, at det ikke var korrekt, at han var 2/3 erhvervsudygtig allerede ved optagelse i forsikringsordningen den 1. maj 2008, og at der var tilkommet nye lidelser efter ansættelsestidspunktet. Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at det var dokumenteret, at refluks og diarré, knælidelsen samt særligt alkoholoverforbruget og depressionen med deraf følgende kognitive vanskeligheder var opstået inden tegning.

Nævnet fandt, at forsikringsselskabet havde godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne ud fra helbredsmæssige kriterier var varigt nedsat med 2/3 eller mere på tidspunktet for optagelsen i pensionsordningen den 1/5 2008.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.