AP Pension afslag på midlertidig dækning ved tab af erhvervsevne grundet hjertelidelse

Klageren, født i 1953, havde en pensionsordning (AP NetLink) med dækning ved tab af erhvervsevne i AP Pension. Han klagede over, at selskabet havde afvist at yde midlertidig dækning ved tab af erhvervsevne på grund af en hjertelidelse, der første gang medførte sygemelding i 2008. Han klagede også over, at selskabet havde afvist at dække advokatomkostninger i forbindelse med sagen.

Sagens omstændigheder

• Klageren ansøgte i marts 2010 om ydelser ved tab af erhvervsevne, hvor han oplyste om kardiomyopati og kronisk hjertesvigt med symptomer som åndenød, hjertebanken og træthed. Han oplyste, at han var sygemeldt og kun kunne arbejde max. 10-15 timer om ugen.
• Selskabet modtog lægeattest fra klagerens egen læge, hvoraf det fremgik, at klageren siden 2008 havde lidt af hjertesvigt.
• Journaludskrifter fra hospitalet viste bl.a. indlæggelse i oktober 2008 pga. brystsmerter. Senere undersøgelser viste dilateret kardiomyopati med en EF på 40-45 %, og patienten startede antikongestiv behandling.
• Kommunal opfølgningsplan fra marts 2010 indikerede, at klageren arbejdede som personalechef og var delvis raskmeldt. Han var opsagt pr. 30. juni 2010 og regnede med at varetage konsulentarbejde.
• Afskedigelsesbrev fra arbejdsgiveren begrundede afskedigelsen med klagerens længerevarende sygdomsforløb og fravær.
• Ambulantnotater fra juni 2010 konkluderede, at klagerens gener ikke kunne forklares ved kardiopulmonal sygdom, og han blev opfordret til at kontakte egen læge for yderligere udredning.
• Statusattest fra klagerens egen læge i juni 2010 beskrev et komplekst sygdomsbillede med øget træthed, åndenød og hjertekramper. Lægen fandt det urealistisk, at klageren kunne vende tilbage til fuldtidsarbejde i sit tidligere job.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at AP Pension havde vurderet sagen på et forkert grundlag ved at fokusere på den generelle erhvervsevne i stedet for faginvaliditet. Han mente, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen på grund af helbredsmæssige problemer, og at han derfor var berettiget til midlertidig invalidepension.
• Klageren anførte desuden, at der ikke kunne stilles krav om en bestemt diagnose, da forsikringsvilkårene kun krævede, at han godtgjorde en lidelse, der medførte erhvervsforringelse.
• AP Pension fastholdt, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen, og at alle undersøgelser havde vist stort set normale forhold. Selskabet anførte, at klagerens symptomer ikke påvirkede hans erhvervsevne i en kontorfunktion, som han selv havde beskrevet som stillesiddende arbejde.
• AP Pension afviste at dække advokatomkostninger, da sagsbehandlingen ikke havde nødvendiggjort advokatbistand.

Ankenævnet bestemte, at AP Pension skulle anerkende, at klagerens erhvervsevne var midlertidigt nedsat med halvdelen siden midten af december 2009. Selskabet skulle genoptage sagens behandling og yde den dækning, klageren var berettiget til ifølge forsikringsbetingelserne. Klageren fik ikke medhold i kravet om dækning af advokatomkostninger.

Nævnet fandt, at klageren på grund af sygdom ikke havde været i stand til at passe sit hidtidige kontorarbejde mere end 15 timer om ugen. Henset hertil og til det i øvrigt oplyste, vurderede nævnet, at klagerens erhvervsevne måtte anses for midlertidigt nedsat til halvdelen, men ikke til en tredjedel. Nævnet fandt det godtgjort, at erhvervsevnen havde været nedsat i dette omfang siden midten af december 2009.

Nævnet fandt ikke, at selskabets sagsbehandling forud for indbringelsen for nævnet havde nødvendiggjort advokatbistand, og pålagde derfor ikke selskabet at dække udgifterne hertil. Ifølge § 20 i nævnets vedtægter betaler ingen af parterne omkostninger ved nævnsbehandlingen til den anden part.