PFA Pension: Afvisning af dækning for tab af erhvervsevne grundet overskredet anmeldelsesfrist og manglende bevis for erhvervsevnetab

Sagens baggrund

Klageren har en livsforsikring i PFA Pension og klager over, at selskabet har afvist at dække hendes tab af erhvervsevne. Selskabet afviser at vurdere klagerens erhvervsevne før 7. november 2008, da de mener, at anmeldelsesfristen på et år er overskredet, da skaden skete den 12. august 2006. Selskabet mener desuden, at klagerens erhvervsevne, udover en periode i november/december 2008, ikke er nedsat i tilstrækkelig grad.

Klageren blev omfattet af en firmapensionsordning i 1994, som blev ændret til en privatforsikring i 2005. Forsikringen dækker tab af erhvervsevne og giver ret til præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes til 1/3 eller mindre. Ved nedsættelse mellem 1/2 og 2/3 er der ret til halve ydelser, med en karensperiode på 3 måneder.

Klagerens argumenter

Klageren, født i 1946, er uddannet kontorassistent og har arbejdet som sådan. I 2004 åbnede hun en tøjbutik. Hun kom til skade i en trafikulykke den 12. august 2006, hvor hun brækkede lår- og skinneben. Hun har efterfølgende oplevet kognitive problemer, dårlig hukommelse og koncentrationsbesvær.

En speciallægeerklæring fra 2008 beskriver klagerens dårlige gangfunktion, kognitive problemer og smerter. Klageren anmeldte skaden til selskabet i oktober 2008 og oplyste, at hun havde været sygemeldt siden ulykken. Hun fik sygedagpenge, men afslog arbejdsprøvning. Efter fjernelse af marvsøm og skruer i 2008 bevilgede selskabet udbetaling i en kort periode.

Klageren har efterfølgende fået konstateret følger efter en Lisfrancs-leds luksation i foden og har gennemgået en neuropsykologisk undersøgelse, der viser kognitive deficits. Hun har svært ved at koncentrere sig og huske, og hun bliver hurtigt træt. Klageren har desuden fået konstateret Herpes Zoster-virus.

Klageren har lukket sin forretning pr. 1. juni 2010 og er gået på efterløn. Hendes advokat argumenterer for, at hendes erhvervsevnetab overstiger 50 %, da hun har problemer med ben, fod og kognitive funktioner. Advokaten fremhæver, at hun har kunnet tilpasse arbejdet i sin egen forretning, hvilket har sløret det reelle erhvervsevnetab.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholder, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. De anerkender, at klageren er påvirket af følger efter ulykken, men mener ikke, at det er dokumenteret, at erhvervsevnen er nedsat til halvdelen eller mindre. Selskabet vurderer, at klageren kan klare et ikke-fysisk belastende arbejde med mulighed for pauser. De henviser til, at den neuropsykologiske undersøgelse viser et funktionsniveau omkring gennemsnittet for hendes alder, og at klagerens behov for pauser på arbejde er mindre end ved testtagningen.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold.

Nævnet begrunder afgørelsen med, at klageren på anmeldelsestidspunktet havde haft kundskab om de forhold, der begrundede kravet, i mere end et år. Derfor kan nævnet ikke kritisere, at selskabet afviste dækning før anmeldelsestidspunktet. Nævnet finder det heller ikke bevist, at klagerens erhvervsevne generelt er nedsat med 50 % eller derover, og kan derfor ikke pålægge selskabet at yde yderligere dækning.