Danica Pension: Ophør af helbredsbetingede ydelser efter arbejdsulykke

Klageren havde en firmapensionsordning i Danica Pension og klagede over, at selskabet stoppede udbetalingen af løbende helbredsbetingede ydelser pr. 1. februar 2010.

Danica Pension begrundede standsningen med, at de pr. 1. februar 2010 var overgået til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, og at de vurderede, at denne ikke var nedsat med halvdelen eller derover.

Klagerens forsikring gav ret til løbende ydelser og præmiefritagelse ved nedsættelse af erhvervsevnen med 2/3 eller derover, og ved nedsættelse mellem 1/2 og 2/3, den halve forsikringsydelse. Der var en karenstid på 3 måneder.

Klageren, født i 1972, havde haft forskellige ufaglærte jobs og arbejdede på en trævarefabrik i ca. et halvt år før en arbejdsulykke den 11. juli 2007, hvor hun fik en savlæsion i venstre bryst.

Selskabets argumentation

• Selskabet vurderede først klagerens midlertidige erhvervsevne, specifikt i forhold til hendes arbejde som produktionsmedarbejder i træindustrien.
• Udbetalingerne var bevilget midlertidigt indtil 1. februar 2010, da klageren ikke kunne passe sit arbejde som produktionsmedarbejder.
• Efter stabilisering af tilstanden vurderede selskabet den generelle erhvervsevne.
• Selskabet baserede sin afgørelse på en speciallægeerklæring, der beskrev et overfladisk snitsår og føleabnormiteter, som ikke umiddelbart kunne forklares ud fra en strukturel betragtning.
• Selskabets lægekonsulent vurderede, at klagerens erhvervsevne var nedsat i erhverv med væsentlig belastning af venstre arm, men ikke i andre erhverv.
• En arbejdsafklaring i et køkken blev anset for ikke at give et retvisende billede, da arbejdet kunne indebære tunge løft og brug af begge arme.
• Selskabet anførte, at de i henhold til forsikringsbetingelserne skulle vurdere klagerens erhvervsevne ud fra et helbredsmæssigt synspunkt og ikke medtage sociale aspekter.
• Arbejdsskadestyrelsen havde vurderet et varigt mén på 10 procent og et tab af erhvervsevne på 20 procent.

Klagerens argumentation

• Klageren oplyste, at kommunen havde vurderet, at hun kun havde 25% af sin arbejdskraft tilbage.
• Kommunens notat beskrev, at klageren fortrinsvis smurte smørrebrød og snittede grøntsager, men kun kunne klare det i kortere tid på grund af smerter.
• Kommunen vurderede, at klageren havde en meget svag tilknytning til arbejdsmarkedet og sociale belastninger, der påvirkede den samlede vurdering af arbejdsevnen.

Yderligere oplysninger

• En psykologisk vurdering fra oktober 2009 viste, at klageren fremstod svært nedtrykt og moderat deprimeret, hvilket belastede hendes aktuelle funktionsniveau og forhindrede en hensigtsmæssig smertetackling.
• Et notat fra kommunen om vurdering af klagerens arbejdsevne af 30. oktober 2009 beskrev, at klageren havde været i arbejdsafklaring, men kun præsterede at arbejde mellem 3½ og 4 timer om dagen.
• Den neurologiske speciallægeerklæring beskrev en neuropatisk smerte og føleabnormiteter, men konkluderede, at der ikke kunne peges på evidensbaseret behandling med udsigt til at ændre afgørende på tilstanden.

Efter en gennemgang af sagens dokumentation, herunder de lægelige og kommunale oplysninger, fandt Ankenævnet for Forsikring, at det ikke var tilstrækkeligt dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til halvdelen eller derunder på grund af sygdom eller ulykke.

Ankenævnet kunne derfor ikke kritisere Danica Pensions afvisning af fortsat forsikringsdækning efter den 1. februar 2010.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.