Afvisning af dækning for kritisk sygdom (apopleksi) – P/F Føroya Livstrygging

Sagen drejer sig om en forsikret, der er omfattet af en gruppeforsikring med dækning ved kritisk sygdom i P/F Føroya Livstrygging. Klageren, repræsenteret ved sin fagforening, klager over, at selskabet har afvist at yde dækning i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom (apopleksi).

Sagens omstændigheder

• Klageren fik en hjerneblødning ombord på et fiskeskib og blev transporteret til et hospital i Skotland med helikopter. Senere blev han overført til hospitalet på .... Han har været indlagt i længere tid og har oplevet delvis lammelse samt synkebesvær. Klageren er fortsat ikke arbejdsdygtig.
• Fagforeningen har argumenteret for, at hjerneblødning altid bør give ret til udbetaling, især i dette tilfælde hvor hjerneblødningen og dens følgevirkninger har gjort patienten uarbejdsdygtig og påført ham svære psykiske og legemlige problemer.
• Forsikringsselskabet fastholder, at den type hjerneblødning, som klageren har haft, ikke giver ret til udbetaling ifølge forsikringsbetingelserne.

Parternes argumenter

• Klageren og fagforeningen: Hævder, at hjerneblødning altid bør udløse udbetaling, særligt når den har medført uarbejdsdygtighed og svære følgevirkninger. De føler sig vildledt af forsikringsselskabet, som afviser udbetaling på baggrund af lægefaglige detaljer.
• P/F Føroya Livstrygging: Afviser kravet om udbetaling, da de mener, at klagerens sygdom ikke opfylder kriterierne for diagnosegruppen 'Hjerneblødning eller blodprop i hjernen' ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet anfører, at der ikke foreligger dokumentation for, at klageren har haft infarkter i hjernen, som har medført blivende neurologiske udfaldssymptomer.

Fremlagt dokumentation

Nævnet har fået forelagt diverse lægelige oplysninger, herunder:

• Journalnotat af 9/7 2009: Beskriver neurologiske symptomer, herunder synkebesvær og dobbeltsyn.
• Sygehusnotat af 4/8 2009 fra Røntgenafdelingen: Beskriver minimale lakunære infarkter i pons.
• Journalnotat af 4/8 2009: Beskriver cerebrale symptomer, svimmelhed og dobbeltsyn.
• Journaludskrift fra sygehus: Beskriver indlæggelse pga. synkebesvær og feber efter apopleksi i juli 2009. Det beskrives også, hvordan klageren genvinder evnen til at spise og synke, men senere får anlagt en PEG-sonde pga. fortsatte problemer. Sonden fjernes senere, og klageren udskrives.

Forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelserne fremgår:

• § 9 E: Definitionen på "Hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi)" omfatter en læsion i hjernen, som medfører objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, som følge af en infarkt forårsaget af emboli eller trombose, af en subaraknoidalblødning eller fra et intracerebralt hæmatom opstået spontant eller som følge af en vaskulær malformation. Der skal være blivende neurologiske udfald og der skal foreligge hjernescanning (CT/MR) med fund svarende til ovennævnte karlidelser. Diagnosen skal være stillet på en neuromedicinsk eller neurokirurgisk afdeling eller bekræftet af speciallæge i neuromedicin.

Nævnet udtaler, at de ikke har den nødvendige lægelige sagkundskab til at træffe en afgørelse i sagen. Derfor henvises klageren til at søge sagen afgjort ved domstolene, jf. § 4, stk. 1, i nævnets vedtægter.

Som følge heraf bestemmes:

Nævnet kan ikke afgøre sagen.