PFA Pension: Afvisning af præmiefritagelse og invalidepension pga. Menières sygdom

Klageren, født i 1964, er omfattet af en obligatorisk pensionsordning i PFA Pension og klager over, at selskabet har afvist at yde præmiefritagelse og invalidepension. Selskabet begrunder afvisningen med, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad ifølge forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte i april 2009 helbredsmæssige forhold, hvoraf det fremgik, at han siden januar 2009 havde været sygemeldt fra sit arbejde som salgs- og teknisk konsulent på grund af Menières sygdom, der giver svimmelhed, træthed, tinnitus og hørenedsættelse. En læge vurderede, at klageren kunne arbejde 18-20 timer ugentligt.

Selskabet rekvirerede akter fra det kommunale jobcenter, hvoraf det fremgik, at klageren havde arbejdet ca. 18 timer ugentligt, men med perioder, hvor han måtte blive i sengen. Arbejdsgiveren oplyste, at det ikke var muligt at genoptage arbejdet eller omplacere klageren.

En statusattest fra hospitalet beskrev klagerens høretab og balanceproblemer relateret til Menières sygdom. Det blev vurderet, at en arbejdsbelastning på 18 timer om ugen og fortsat medicinsk behandling kunne give en rimelig stabil tilstand, men at klageren ville være hørehandicappet i støjende situationer. En speciallægeerklæring bekræftede diagnosen og prognosen, og at tilstanden måtte anses for varig.

Selskabets lægekonsulent vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad, hvilket selskabet meddelte klageren.

Klagerens påstand og selskabets svar

Klageren er utilfreds med selskabets afgørelse og har klaget til Ankenævnet for Forsikring med påstand om, at selskabet skal anerkende, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.

Selskabet fastholder, at klageren ikke er berettiget til invalidepension og præmiefritagelse, da det ikke er lægeligt dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet anfører, at klagerens helbredstilstand er stationær, og at hans erhvervsevne er vurderet ud fra en samlet vurdering af hans helbred og indtjeningsevne inden for alle de erhverv, han er uddannet til at udføre, og ikke kun i forhold til hans job som salgs- og teknik konsulent. Selskabet bemærker, at bevisbyrden for erhvervsevnetabet påhviler klageren.

Klageren har efterfølgende fremlagt nye akter fra jobcenteret, hvoraf det fremgår, at han er blevet indstillet til bevilling af fleksjob efter Lov om Aktiv Beskæftigelsesindsats § 70a. Det fremgår, at arbejdsfastholdelse og arbejdsprøvning har været iværksat med optimale skånehensyn, men at klageren kun magtede at arbejde mellem 18 og 23 timer pr. uge. Revalidering skønnes urealistisk pga. helbredsmæssige begrænsninger. Klageren ønsker at bevare tilknytningen til arbejdsmarkedet, men har erkendt, at han ikke kan arbejde på ordinære vilkår. Selskabet har fastholdt sin afgørelse.

Ankenævnet fandt, efter en gennemgang af sagens dokumenter, herunder de lægelige og kommunale akter, at det ikke var tilstrækkeligt bevist, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i en grad, der berettigede til dækning. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at yde præmiefritagelse og udbetale invalidepension.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.