Sag om afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom (kronisk hjertesvigt)

Sagen drejer sig om en forsikret, der er omfattet af en gruppeforsikring med dækning ved kritisk sygdom i Codan Forsikring A/S. Klageren klager over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssum ved kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

Klageren blev den 31. januar 2010 indlagt med feber og smerter i brystet. Selskabet blev orienteret om indlæggelsen den 5. februar 2010.

Selskabet modtog efterfølgende journaludskrift fra det behandlende hospital, hvoraf det fremgik, at klageren havde atrieflagren med hurtige ventrikelaktion, dilateret kardiomyopati, venstre ventrikel målte 6,3 cm i diastolen, og EF var ca. 25 %. Klageren påbegyndte hjertesvigtsbehandling og konverterede spontant til sinusrytme.

Selskabet afviste kravet med henvisning til, at journaludskriften ikke dokumenterede kronisk hjertesvigt med en uddrivningsfraktion (EF) på 30 % eller derunder. Selskabet anførte, at EF var målt, inden hjertesvigtsbehandling var igangsat, hvorfor den formentlig ville være højere efter behandlingen. Selskabet bemærkede, at diagnosen "kronisk hjertesvigt" først kunne stilles, når hjertesvigtbehandling var afsluttet, og at der var planlagt ekkokardiografi i maj 2010.

Parternes argumenter

Selskabet fastholdt, at det på nuværende tidspunkt ikke var klarlagt, om forsikringstageren havde pådraget sig kronisk hjertesvigt, der opfyldte betingelserne i forsikringsbetingelserne, og opfordrede klageren til at vende tilbage, når resultatet af ekkokardiografien forelå.

Klageren anførte, at han opfyldte betingelserne i policen, da det var konstateret, at hans EF lå under 30 %. Han mente ikke, at der i policen var anført noget om, at hans sag skulle vurderes igen, efter at han havde gennemgået hjertesvigtbehandlingen. Klageren oplyste, at hjertebehandlingen var påbegyndt, inden det blev konkluderet, at EF var ca. 25 %.

Efterfølgende ekkokardiografi viste en EF på 35-40 %. Selskabet fastholdt herefter, at lidelsen ikke var kronisk, da forsikringstageren stadig var i behandling, og at betingelsen om et EF på 30 % eller derunder ikke var opfyldt.

Nævnet fandt, at betingelserne for udbetaling af forsikringssummen som følge af kronisk hjertesvigt ikke var opfyldt, da det var en forudsætning for, at lidelsen kunne betegnes som kronisk, at nedsættelsen vedvarende udgjorde 30 % eller derunder. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf blev det bestemt, at klagen ikke kunne tages til følge.