Afvisning af præmiefritagelse på pensionsordning grundet manglende dokumentation for 2/3 erhvervsevnetab før 2009

Klageren, der har en individuel pensionsordning i SEB Pension, klager over, at selskabet har afvist at yde præmiefritagelse fra 27/4 2006.

Selskabet har først anset klagerens erhvervsevne nedsat med 2/3 fra februar 2009. Han er derfor bevilget præmiefritagelse efter karensperioden pr. 1/5 2009 og indtil 1/11 2009, hvor forsikringen i henhold til aftalen ophørte.

Den tegnede forsikring giver ret til præmiefritagelse, såfremt den forsikrede grundet sygdom eller ulykke mister 2/3 eller mere af den fulde erhvervsevne. Der gælder en karensperiode på 3 måneder.

Klageren, der er født i 1949, er uddannet smed og driver nu virksomhed sammen med sin bror. Før sygdommen arbejdede han angiveligt 60-70 timer ugentligt. Den 27/4 2006 blev han sygemeldt grundet en blodprop i hjernen, og han var herefter fuldtidssygemeldt indtil 26/10 2006. Fra 14/11 2006 genoptog han sit arbejde delvis med 20 timer ugentligt. Deltidsarbejdet bestod i skrivearbejde, telefoni, tilsyn i virksomheden og personalemøder, men han fratrådte funktionen som indkøbsansvarlig. Klagerens gener bestod i højresidige lammelser af arm og ben, hukommelsesbesvær, støjoverfølsomhed, udtrætning og dårlig tidsfølelse.

Den 8/2 2009 oplevede klageren endnu en blodprop i hjernen, som bevirkede en yderligere forringelse af helbredstilstanden, idet både balancen og koncentrationen led skade.

I kommunalt regi blev klageren bevilget fleksjob i sin virksomhed med 2/3 løntilskud pr. 25/6 2007. Det ugentlige timetal var sat til 20-37 timer.

Over for selskabet anmeldte klageren tab af erhvervsevne den 2/11 2009. Af den medfølgende lægeattest fremgik bl.a., at blodproppen i februar 2009 havde forringet gangfunktionen yderligere, ligesom hukommelsen var yderligere nedsat. Det fremgik endvidere, at han nu kun kunne arbejde 4 timer dagligt med nedsat indsats.

Selskabet indhentede det nødvendige lægelige og kommunale materiale og har i brev af 21/12 2009 bevilget præmiefritagelse fra karensperiodens udløb 1/5 2009 og indtil 1/11 2009, hvor forsikringen udløb.

Klageren var ikke tilfreds med selskabets afgørelse, og hans læge har i erklæring af 14/1 2010 til selskabet bl.a. anført, at erhvervsevnen allerede i 2006 var nedsat med mere end 2/3.

Selskabet forelagde herefter sagen for sit interne klageråd og har i brev af 17/2 2010 til klageren bl.a. anført, at de har lagt vægt på, at klageren i perioden frem til 1. februar 2009 har arbejdet 20 timer om ugen. Dette er væsentligt mere end 1/3 af en normal arbejdsuge. Din forsikring i SEB Pension dækker kun ved tab af 2/3 eller mere af erhvervsevnen, det vil typisk sige, hvis arbejdstiden på grund af sygdom er omkring 12 1/3 time om ugen eller mindre. Arbejdstiden beregnes i forhold til en almindelig arbejdsuge i Danmark på 37 timer.

Over for nævnet har klageren indbragt klage den 9/3 2010, idet han har krævet fripolice fra den 27-4-2006, da han mener at være 2/3 uarbejdsdygtig fra denne dag.

Selskabet har over for nævnet i brev af 27/4 2010 fastholdt sin afgørelse.

Nævnet har gennemgået sagen og finder, at klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 som krævet i de ovennævnte forsikringsbetingelser førend fra februar 2009. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at imødekomme klagerens krav.

Med hensyn til krav før november 2006 finder nævnet at måtte give selskabet medhold i, at disse er forældede.

Som følge heraf bestemmes:

Klager får ikke medhold.