Danica Pension – Afslag på præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne

Klageren, der er forsikringstager i Danica Pension med en forsikring, der dækker tab af erhvervsevne, klager over, at selskabet har afvist at yde præmiefritagelse og udbetale forsikringsydelse efter den 1. november 2009. Danica Pension afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke havde dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Forsikringen dækker, hvis klagerens erhvervsevne som følge af sygdom eller ulykke er nedsat til 1/3 eller mindre af den fulde erhvervsevne, med en karensperiode på tre måneder.

Klageren, født i 1960, anmeldte i starten af 2009, at han siden den 6. november 2008 havde været sygemeldt fra sit arbejde som efterskolelærer på grund af mavesmerter og hjerteflimmer. Lægeattesten angav posttraumatisk stressreaktion og tyktarmsbetændelse som årsager. Før sygemeldingen havde klageren en årlig bruttoindtægt på 317.523 kr.

Danica Pension bevilgede præmiefritagelse og udbetaling i en midlertidig periode fra den 6. februar 2009 til den 1. maj 2009, hvilket efterfølgende blev forlænget. Selskabet overgik derefter til at vurdere den generelle erhvervsevne, som ikke blev fundet nedsat til en tredjedel eller derunder, hvorfor præmiefritagelsen og udbetalingen ophørte den 1. november 2009.

Helbredsmæssige oplysninger

• Journaludskrift fra Arbejdsmedicinsk klinik:
  • Henvisningsårsag: PTSD, colitis ulcerosa, kronisk myofascielt syndrom og parasystisk atrieflimren.
  • Psykiske belastninger i arbejdet: Konflikter med kollegaer og en elev.
  • Symptomudvikling: Diarre, ondt i maven, kvalme, hovedpine, søvnbesvær, bekymringstendens, selvbebrejdelse og nedsat selvtillid.
  • Aktuelt: Bedring efter ophør af ansættelsesforholdet.
  • Konklusion: Tilpasningsreaktion, bedring opleves.
• Specifik helbredsattest fra klagerens egen læge:
  • Diagnoser: Kronisk myofasciel smertesyndrom, rotator cuff syndrom, scoliosis columna thoracolumbalis, hydraton genu dxt.
  • Frarådes aktivering/beskæftigelse med ufaglært arbejde, der giver skulder-, arm- og rygbelastning.
• Lægeskøn fra kommunens lægekonsulent:
  • Vurdering: Kroniske nakke-, skulder-, armsmerter udgør en varig barriere i forhold til arbejdsevnen.
• Billeddiagnostisk epikrise fra Radiologisk afdeling:
  • Konklusion: Discusdegeneration L5/S1 og L4/5.
• Speciallægeepikrise fra speciallæge i reumatologi:
  • Degeneration på 4. og 5. lumbale diskus.

Klageren anfører, at han har fået råd af læger og psykologer om at uddanne sig til pædagog. Han kan ikke vende tilbage til fysisk arbejde på grund af skulder- og rygproblemer, og han har også haft problemer med hjertet. Han mener, at forsikringen bør dække, så han kan få en periode til at komme sig og uddanne sig til pædagog.

Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat til 1/3 eller mindre. De henviser til, at klageren er startet på pædagoguddannelsen, hvilket understøtter deres vurdering af, at hans generelle erhvervsevne ikke er nedsat.

Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet overgik til vurdering af den generelle erhvervsevne pr. 1/11 2009. Nævnet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne måtte anses for nedsat, men det var ikke godtgjort, at den generelle erhvervsevne var nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde præmiefritagelse og udbetale forsikringsydelse efter den 1/11 2009. Klagen blev derfor ikke taget til følge.