Danica Pension: Afvisning af fulde helbredsbetingede ydelser ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager over Danica Pensions afvisning af at udbetale fulde helbredsbetingede ydelser i perioden 1/4 2006 til 1/7 2007.

Sagens omstændigheder:

• Klageren, født i 1966, kom til skade med ryggen i 2005 og er uddannet telegrafist i søværnet. Han har arbejdet som selvstændig entreprenør, murerarbejdsmand og brolægger.
• Klageren gør gældende, at hans erhvervsevne i perioden var nedsat med mere end 2/3, hvilket berettiger ham til fulde ydelser. Selskabet har kun udbetalt halve ydelser og afvist præmiefritagelse, da de vurderer erhvervsevnenedsættelsen til mellem 1/2 og 2/3.
• Ifølge forsikringsbetingelserne giver en erhvervsevnenedsættelse på 1/3 eller mindre ret til fuld udbetaling og præmiefritagelse, mens en nedsættelse mellem 1/2 og 1/3 giver ret til halv udbetaling, men ingen præmiefritagelse.

Parternes argumenter:

• Klageren: Klageren henviser til, at han efter arbejdsprøvning og erhvervsafklaring af Jobcenter kun var ansat i fleksjob med 10 timer pr. uge, hvilket indikerer en erhvervsevnenedsættelse på mere end 2/3.
• Danica Pension: Selskabet anfører, at klagerens indtægtsnedgang efter 1/7 2007 er mindre end halvdelen, da han er i fleksjob. De vurderer klagerens generelle erhvervsevne og mener, at han med de rette skånehensyn kan passe et ikke-fysisk belastende arbejde på mere end 1/3 tid. Selskabet henviser til speciallægeerklæringer, der viser let til moderat bevægeindskrænkning, men ingen neurologiske udfald. De fremhæver også, at klageren er blevet tilrådet at genoptage sit arbejde på nedsat tid.

Ankenævnet bestemte, at Danica Pension skulle yde fulde udbetalinger og præmiefritagelse til klageren i perioden fra den 1/4 2006 til den 1/7 2007. Det beløb, der tilkommer klageren, skal forrentes i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde vægt på, at sammenligningsgrundlaget for erhvervsevnetabet ikke er klagerens tidligere indtægt, men hvad en person med klagerens alder og uddannelse må skønnes at tjene.
• Nævnet vurderede, at klageren kunne have opnået en månedsløn på ca. 34.000 kr. som brolægger.
• Efter de foreliggende oplysninger, herunder de lægelige oplysninger og resultatet af arbejdsprøvningerne, fandt nævnet det ikke sandsynligt, at klageren kunne tjene mere end 1/3 af dette niveau i den pågældende periode.