Skandia Danmark: Afvisning af dækning for undersøgelser grundet arvelig disposition for tarmkræft

Klageren har en sundhedsforsikring hos Skandia Danmark og klager over, at selskabet har afvist at dække udgifter til undersøgelser og behandlinger, der er anbefalet på grund af klagerens arvelige disposition for tarmkræft (HNPCC).

Sagens omstændigheder:

• Klageren har fået fjernet tyktarmen i 2007 på grund af talrige polypper med forstadier til cancer.
• Efterfølgende har klageren årligt fået foretaget sigmoideoskopi, hvor der er blevet fjernet polypper, hvoraf nogle har været med forstadier til cancer.
• Klagerens tidligere forsikringsleverandør, Danica, dækkede disse behandlinger uden indsigelser.
• Skandia afviste at dække en sigmoideoskopi foretaget i december 2009, idet de mente, at behandlingen hørte under undtagelsen om forebyggende kontrol i forsikringsbetingelserne.

Parternes argumenter:

• Klagerens påstand er, at behandlingen/undersøgelsen er nødvendig for at holde polypvæksten nede og forhindre udvikling af cancer, og at Skandia derfor bør dække de planlagte behandlinger/undersøgelser.
• Skandias argument er, at klageren er arveligt disponibel for tyktarmskræft, og at de regelmæssige kikkertundersøgelser er forebyggende, da de har til formål at identificere og fjerne mulige polypper, der på sigt kan udvikle forstadier til kræft. Skandia henviser til, at forsikringen ikke dækker forebyggende kontroller, jf. forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at Skandia Danmark skal anerkende, at klagerens sundhedsforsikring dækker de lægeligt anbefalede undersøgelser i forbindelse med hans arvelige disposition for tarmkræft. Dette indebærer, at Skandia skal dække de udgifter, klageren har haft til disse undersøgelser, inklusive renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet vurderede, at undersøgelserne har mere karakter af opfølgning på klagerens sygdom end forebyggende kontrol.
• Nævnet fandt, at undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelserne om forebyggende kontrol ikke med den nødvendige klarhed dækker de lægeligt anbefalede årlige undersøgelser, som klageren gennemgår.