Sag om méngradsvurdering efter fritidsulykke – bindende virkning af Arbejdsskadestyrelsens afgørelse

Klageren er omfattet af en kollektiv fritidsulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klager over selskabets vurdering af méngraden efter en ulykke. Selskabet har udbetalt erstatning svarende til en méngrad på 35 % baseret på en vurdering fra Arbejdsskadestyrelsen.

Sagens omstændigheder

Klageren var involveret i en soloulykke den 25. december 2006 og anmeldte skaden til selskabet den 31. januar 2007. Selskabet anerkendte ulykken som dækningsberettiget og indhentede lægelige oplysninger. En lægekonsulent vurderede indledningsvist, at der kunne udbetales en acontoerstatning svarende til en méngrad på 10 %.

Selskabet indhentede yderligere lægeattester og en neurologisk speciallægeerklæring, der beskrev klagerens skader og gener efter ulykken, herunder frakturer, symptomatisk epilepsi, smerter, stivhed, hovedpine, dobbeltsyn, kognitive ændringer og depressive symptomer. Speciallægeerklæringen nævnte også klagerens tidligere heroinmisbrug.

Sagen blev forelagt Arbejdsskadestyrelsen, som vurderede det varige mén til 30 % den 14. august 2008. Klageren indsendte en neuropsykologisk erklæring, der beskrev kognitive forringelser og depressive symptomer, men også nævnte tidligere misbrug af hash. Arbejdsskadestyrelsen revurderede herefter méngraden til 35 % den 25. november 2008.

Selskabet udbetalte erstatning svarende til méngraden på 35 % med fradrag af tidligere udbetalt acontoerstatning. Klagerens fagforbund klagede over méngradsvurderingen og anførte, at der ikke var taget tilstrækkeligt hensyn til de kognitive gener og psykiske følgevirkninger af ulykken, samt dobbeltsyn og hovedpine. De mente, at méngraden burde være minimum 60 %.

Selskabet fastholdt afgørelsen, og sagen blev indbragt for Ankenævnet den 29. december 2009.

Parternes argumenter

Klageren kræver, at selskabet anerkender, at han har pådraget sig varigt mén svarende til en méngrad på over 35 %.

Selskabet anfører, at fastsættelsen af méngraden sker efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel og praksis. Selskabets lægekonsulent er enig i Arbejdsskadestyrelsens vurdering. Selskabet mener, at klageren ikke har godtgjort, at der er indtrådt en forværring af helbredstilstanden, eller at Arbejdsskadestyrelsen har begået fejl i sagsbehandlingen eller fejlvurderet oplysningerne. Selskabet henviser til, at forsikringsbetingelserne indeholder en voldgiftsbestemmelse, hvorefter Arbejdsskadestyrelsens afgørelse er bindende for parterne.

Klagerens advokat henviser til et lægekonsulentnotat fra Arbejdsskadestyrelsen, hvoraf det fremgår, at lægekonsulenten har vurderet, at den samlede méngrad ender et sted mellem 35 og 40 %. Advokaten anfører, at der ikke er taget tilstrækkeligt hensyn til klagerens hovedpine, stivhed og smerter i nakken, smerter i lænden, smerter i højre hofte, kognitive ændringer, fysisk udtrætning, psykiske ændringer og dobbeltsyn.

Nævnet fastslår, at den méngrad, der er fastsat af Arbejdsskadestyrelsen, er bindende for parterne i henhold til forsikringsbetingelserne. Derfor har nævnet ikke mulighed for at fastsætte en anden méngrad, selvom nævnet måtte være af den opfattelse, at méngraden burde være anderledes. Nævnet bemærker, at der ikke er grundlag for at antage, at méngraden ikke er korrekt fastsat.

Afgørelse

Klagen tages ikke til følge.