Afvisning af dækning for kritisk sygdom ved mistanke om modermærkekræft

Klageren havde en forsikringsdækning for kritisk sygdom hos Topdanmark Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen. Selskabet afviste udbetalingen, da klageren havde fået konstateret forstadier til modermærkekræft, hvilket ifølge forsikringsbetingelserne ikke er en dækningsberettigende diagnose.

Klageren anmeldte i april 2009 en mistanke om malignt melanom (modermærkekræft). En journal fra sygehuset i marts 2009 konkluderede, at den foreliggende melanocytære tumor var svært atypisk og rejste mistanke om begyndende udvikling af malignt melanom, men at alle kriterier for diagnosen ikke var opfyldt histologisk. Lægen anbefalede behandling som om der var tale om malignt melanom.

En efterfølgende journal fra Patologisk Institut i april 2009 viste ingen tegn på malignitet i det re-exciderede materiale.

Selskabets rådgivende læge vurderede, at man måtte henholde sig til mikroskopisvaret, som ikke påviste malignt melanom, og selskabet fastholdt derfor afslaget.

Klageren anførte, at når der ikke kunne stilles en konklusiv diagnose, men patienten alligevel blev behandlet som om det var modermærkekræft, burde klageren være berettiget til udbetaling af forsikringssummen.

Selskabet fastholdt, at da klageren ikke ved mikroskopi havde fået konstateret malignt melanom, men forstadier hertil, var hun ikke berettiget til udbetaling.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde fået konstateret malignt melanom (modermærkekræft) baseret på den patologiske journal. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen. Klagen blev derfor ikke taget til følge.