PFA Pensions afvisning af dækning for tab af erhvervsevne

Klageren, der har en livsforsikring i PFA Pension, klager over selskabets afvisning af at yde dækning ved tab af erhvervsevne for perioden 5. november 2008 til 1. april 2009. PFA Pension afviste dækning med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 50 %. Klageren er født i 1953 og arbejdede indtil 1. august 2008 som kordegn.

Klagerens anbringender

Klageren anfører, at han blev sygemeldt den 5. august 2008 på grund af smerter i højre fod. Han kontaktede PFA, som oplyste, at han skulle afvente karenstiden på 3 måneder og derefter indgive anmeldelse på skaden. Sideløbende med forværringen af smerterne i foden har han været behandlet med antidepressiv medicin og psykologbistand efter sin hustrus død.

Selskabets anbringender

PFA Pension anfører, at klageren ikke opfylder de helbredsmæssige kriterier for at oppebære udbetaling af invalidepension. Selskabet har lagt vægt på, at en CT-scanning af fodleddet den 29. januar 2009 kun viste minimale slidgigtforandringer, og at en lægekonsulent vurderede, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i betydende grad. PFA henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at ret til invalidepension indtræder, når forsikredes erhvervsevne er nedsat til halvdelen eller derunder på grund af sygdom eller ulykkestilfælde.

Nævnet fandt efter en gennemgang af sagen, inklusiv de lægelige oplysninger, at det ikke var godtgjort, at klagerens erhvervsevne i den omtvistede periode havde været nedsat med 50 % eller derover, hverken den specifikke eller den generelle, vurderet i forhold til forsikringsbetingelserne. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at bevillige helbredsbetingede ydelser. Klagen blev derfor ikke taget til følge.