PFA Pension: Afslag på invalidesum og præmiefritagelse efter piskesmældsskader

Klageren, der har en gruppelivsforsikring i PFA Pension, klager over selskabets afvisning af at yde præmiefritagelse efter den 1/6 2009 og udbetale invalidesum.

Selskabet har afvist at udbetale invalidesum og har standset bevillingen af præmiefritagelse pr. 1/6 2009 med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.

Ifølge forsikringsbetingelserne giver forsikringen ret til invalidesum, når erhvervsevnen af helbredsmæssige forhold varigt er nedsat til 1/3 eller derunder. Endvidere giver forsikringen ret til fuld respektive halv præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes med 2/3 eller derover, henholdsvis mellem 1/2 og 2/3, under forudsætning af at der ikke sker udbetaling af invalidesummen.

Klageren er pr. 16/6 2009 visiteret til fleksjob og ansat i fleksjob med 8 timer om ugen, med en månedlig indkomst inklusive offentligt tillæg på 23.000 kr.

Klageren er født i 1976, uddannet som pensionsrådgiver i 2002 og var frem til sin sygemelding medio 2006 ansat i et forsikringsmæglerfirma, hvor hun tjente 23.500 kr. brutto om måneden. I 2006 blev hun sygemeldt efter to piskesmældslæsioner sket i 2005 og 2006 og fik efterfølgende en depression. Frem til primo 2007 har klageren taget nogle eksaminer som jurastuderende.

Ved afgørelse af 11/11 2009 har Arbejdsskadestyrelsen fastsat méngraden efter de to piskesmældslæsioner til samlet 15 %.

Selskabet begrunder afvisningen med, at klageren har modarbejdet en reel arbejdsprøvning, og at den væsentligste begrænsning i forhold til erhvervsevnen er hendes indstilling til sin helbredstilstand. Selskabet mener ikke, at der foreligger objektive fund, som begrunder de fysiske smerter, og at hendes psykiske tilstand er færdigbehandlet. Selskabet henviser til en udtalelse fra Smerteklinikken, hvor en psykolog vurderer, at hun fremstår psykisk upåfaldende.

Klageren fastholder, at PFA er forpligtet til at udbetale invalidesum samt tildele præmiefritagelse, idet hun på afgørelsestidspunktet ikke havde fundet fleksjob, og da hun mener, at reglen vedrørende fleksjob er indført efter hendes tilskadekomst tidspunkt i 2005, og da hun er mere end 2/3 uarbejdsdygtig. Hun afviser, at hun har modarbejdet en arbejdsprøvning, og at det er hendes indstilling til sin helbredstilstand, der hindrer hende i at arbejde.

Selskabets lægekonsulent har gennemgået alle sagens lægelige akter igen og konkluderer, at forsikredes erhvervsevne er nedsat, men ikke med 50 % eller mere. Konsulenten lægger afgørende vægt på en neurologisk speciallægeerklæring, der beskriver de manglende sammenhænge mellem de subjektive klager og de objektive fund.

Selskabet anfører, at ved vurderingen af indtjeningsevnen må der sondres mellem forsikringsydelserne (A) invalidesum og (B) præmiefritagelse, og inden for begge kategorier ydelserne (1) uden ansættelse i fleksjob og (2) under ansættelse i fleksjob. Selskabet mener, at klageren ud fra de angivne gennemsnitslønninger vil kunne tjene mere end de 7.666 kr. månedligt, som udgør 1/3 af forsikredes tidligere faktuelle indkomst før nedsættelsen af erhvervsevnen. Selskabet mener endvidere, at en sædvanlig løn for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder antages at være 23.000 - 26.000 kr. månedligt brutto inkl. pension, og da klageren tjener 23.000 kr. månedligt i sit fleksjob, er indtjeningsevnen ikke nedsat i nævneværdig grad.

Nævnet fandt, at PFA Pensions afgørelse om ikke at udbetale invalidesum ikke kunne kritiseres, da det ikke var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne varigt var nedsat med 2/3 eller derover af helbredsmæssige årsager.

Nævnet fandt ligeledes, at det var berettiget, at selskabet efter klagerens ansættelse i fleksjob afviste at yde præmiefritagelse, da hendes indtægt klart oversteg halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Dog fandt nævnet, at klageren i perioden fra 1/6 2009 frem til ansættelsen i fleksjobbet var berettiget til halv præmiefritagelse, da hendes generelle erhvervsevne i denne periode måtte anses for at have været nedsat med mellem 1/2 og 2/3, henset til det betydelige mén, skånebehov og arbejdsprøvningen.